本文是由唐健雄教授和李绍春教授撰写，发表于《中国实用外科杂志》2026年第46卷第4期的一篇重要述评。文章的核心观点是：疝与腹壁外科的发展史，本质上就是一部对腹壁解剖结构认识不断深化的历史。从依赖经验的“修补漏洞”，到如今追求恢复结构和功能的“精准重建”，每一次技术飞跃的根源，都在于外科医生对腹壁精细解剖，特别是筋膜、肌肉、神经、血管及潜在间隙的更深层次理解。理解这些精细解剖，是降低复发率、减少术后慢性疼痛、提高病人长期生活质量的根本。
文章开篇即点明，疝的本质是腹壁结构完整性受损。疝修补术经历了从单纯缝合（如Bassini手术、Shouldice手术，复发率高、疼痛明显）到无张力修补（利用补片），再到腹腔镜、机器人辅助手术的飞跃。驱动这些发展的核心不是材料或器械，而是解剖认知的深化。例如，早期对腹横筋膜、耻骨肌孔、腹膜前间隙认识不足，导致了高复发率和神经痛。随着腹膜前修补理念的推广，手术操作从腹壁浅层向深层间隙深入，要求医生必须用新视角重新理解腹壁结构。
第一部分详细阐述了不同区域解剖认识的历史变化。
在腹股沟区，19世纪末前认识很浅，主要靠疝囊高位结扎，效果极差。1887年，Bassini首次系统描述了腹股沟管解剖，将联合腱（实际是腹横筋膜）缝到腹股沟韧带来重建后壁，这标志着重塑“管道”结构的开始。20世纪中叶，对复发原因的探究使焦点从“管”转向了“孔”。1956年，Fruchaud提出的“肌耻骨孔”概念是革命性的。它将腹股沟疝和股疝统一理解为同一薄弱区域的疾病，为“整体修补”和后来的腹腔镜手术提供了直接解剖基础。20世纪60年代，Usher倡导用聚丙烯网片，开创了无张力修补的材料学时代。
在腹壁后鞘与中线区域，对腹直肌后鞘的认识直接决定了切口疝修补的成败。传统直接缝合张力高、复发率高。转折点在于发现了“腹直肌后间隙”是放置补片的理想位置。20世纪70年代，Stoppa和Rives等人系统阐述了这一肌后间隙的优势：补片前方有血运丰富的腹直肌覆盖，利于组织长入、降低感染风险；后方有后鞘与腹腔隔绝；且腹内压会将补片持续压向腹壁，实现动态固定。这奠定了Rives-Stoppa入路和Sublay（肌后修补）成为中线缺损修复的“金标准”。1990年，Ramirez提出的组织结构分离技术（CST），其解剖核心是确认了腹内斜肌与腹横肌之间的间隙是一个相对无血管、可分离的“神圣平面”，在此平面内分离能最大限度保护进入腹直肌的神经血管，保留了腹壁功能。2012年，Novitsky创立的腹横肌松解术（TAR）是后入路组织分离的里程碑，它通过在腹直肌后鞘后方切断腹横肌在半月线的附着，进入腹横肌与腹内斜肌平面，将肌后间隙向后方外侧大幅延伸。Reinpold团队提出的小切口开放Sublay手术（MILOS）则是微创化改良，通过小切口在腹腔镜辅助下完成大范围分离。随后，Bittner团队将其演变为腹腔镜辅助MILOS（E-MILOS），最终发展为全腹腔镜下增强视野的完全腹膜外修补术（e-TEP）。2018年，Belyansky将e-TEP理念用于腹壁疝，提出了腹腔镜Rives-Stoppa入路e-TEP术式，借鉴全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）的“自下而上”逆向入路，从耻骨后方进入肌后间隙，向头侧拓展，实现了“腹腔零干扰”的微创重建。这些演进将腹壁解剖从静态“层次”描述，提升到了动态“功能单位”和“血供-神经支配单元”的理解高度。
在食管裂孔区，早期手术主要机械性缩小膈肌脚，但复发率高、反流控制不佳。现在的认识是将食管下段抗反流机制理解为一个精密的“双括约肌复合体”，包括食管下括约肌（LES）和外围的膈肌脚（外部括约肌）。食管裂孔疝的本质是破坏了这一复合体（His角消失、膈食管韧带松弛、胃底上移）。因此，现代主流术式如Nissen胃底折叠术，其解剖目标更加精细：精确还纳疝囊恢复腹段食管长度；牢固且适度缝合膈肌脚重建外部支撑；用胃底包绕增强内部括约肌功能并恢复锐利的His角。同时，必须精细辨识和保护迷走神经的肝支、胃前支。
第二部分聚焦于腹壁重建理念的变化，强调精细解剖对复杂疝（如切口疝、造口旁疝）的指导作用。
首先是层次化的选择。补片可放在不同层次：肌筋膜前方（Onlay）、腹直肌后（Sublay）、腹膜前或腹腔内。文章明确指出，腹直肌后间隙被认为是中线区域重建的“黄金标准”，因为其独特的解剖优势：前方有血运丰富的腹直肌覆盖，利于组织长入、抗感染；后方有后鞘或腹横筋膜与腹腔隔绝；且腹内压将补片压向腹壁，实现动态固定。但要实现这些优势，术者必须精确把握局部解剖：在弓状线以上清晰分离腹直肌与后鞘的粘连；在弓状线以下谨慎游离腹直肌与腹横筋膜的界面；同时必须识别并保护垂直穿行于腹直肌中的节段性血管和神经。任何层面的误判都可能导致血肿、疼痛或肌肉功能障碍。
其次是功能平面的应用。对于巨大缺损，单纯放补片不够，CST成为关键。CST不是简单松解，而是识别并进入特定的“功能平面”——腹内斜肌与腹横肌之间的神经血管平面。这被称为功能平面，因为它不仅是无血管间隙，更关乎腹壁肌肉功能的延伸。在此平面内分离，可以安全地将腹直肌向中线大幅滑移，实现低张力关闭缺损，同时最大程度保护从外侧进入的节段性神经和肋间血管，这些结构负责腹壁的主动收缩、本体感觉和营养供应。如果解剖认知不足，错误地在腹外斜肌与腹内斜肌之间分离，必然会切断这些神经血管，导致腹直肌失神经性萎缩和去血管化，结果虽然形态上关闭了缺损，但功能上永久损伤了腹壁，可能造成腹壁僵硬、松弛性膨出和肌力严重减退。机器人手术系统因其高分辨率3D视野和灵活器械，能在这一狭小平面上进行精准分离和止血，将保护神经血管的理念转化为稳定手术效果。
第三部分展望了疝与腹壁外科的未来发展方向。文章认为，随着精细解剖认识的深入和多学科技术融合，该领域正从经验技术转向数据为基础、以恢复功能为目标的综合学科。主线是从个体化精准评估，到智能化功能重建，再到组织融合与功能再生。
具体发展方向包括：术前，利用高分辨率CT或MRI结合人工智能，为每例病人构建包含各层筋膜、肌肉走行、神经血管分布和组织弹性参数的三维动态数字模型。医生可在模型上模拟操作，提前评估不同重建方案的力学影响，预测术后腹壁功能状态，实现可靠的术前规划。术中，利用增强现实导航系统，将关键解剖结构（如肋间神经穿支、膈肌脚纤维）实时叠加在手术视野中，在近乎“透视”状态下操作。同时，下一代生物智能补片将成为功能重建的关键要素。它不再是惰性材料，而是一种具备仿生结构和生物活性的“组织诱导支架”：面向腹腔侧有抗粘连界面，面向组织侧通过微结构或负载的生长因子（如VEGF、神经营养因子），主动引导血管和神经按需定向再生，促进腹壁从“瘢痕性愈合”向“功能性再生”转变。补片会按规律逐步降解，最终被新生自体组织取代。术后，利用柔性可穿戴设备采集局部压力、肌肉活动度等腹壁生物力学数据，持续监测功能恢复情况，这些数据回传至数字模型，用于评估效果、指导康复，并优化未来的手术算法。从而形成一个“规划-执行-评估-优化”的闭环，推动技术不断改进。
总结全文，核心思想是：疝与腹壁外科的进步始终伴随着对腹壁精细解剖认识的深化。从高张力缝合，到无张力修补，再到追求功能恢复的系统性重建，每一次跨越都离不开对解剖结构的深刻理解。未来，无论人工智能、生物材料等技术如何发展，只有扎根本于精细解剖，才能真正实现符合人体生理的功能重建，让病人获得最大受益。
文献来源：唐健雄，李绍春. 重视疝与腹壁外科手术相关精细解剖及临床应用[J].中国实用外科杂志,2026,46(4):423-426.
