——康平本伤寒论第388-394条学习心得（二）
编者按： 这是系列读书笔记的第二期。上一期我们梳理了经方医学的历史脉络和六经的实质——六经源于八纲，与经络无关。本期我们继续深入，逐一梳理六经各病的要点、代表方证，以及治疗原则和禁忌。
一、表证：太阳与少阴
表证的部位是皮肤、肌肉这些外在的躯壳。胡希恕先生率先提出了表证分阴阳，这一突破让临床豁然开朗。
太阳病是症状反应表现在表的阳性证。它的提纲是：脉浮，头项强痛而恶寒。
少阴病是症状反应表现在表的阴性证。它的提纲是：脉微细，但欲寐也。
这里需要理解一个关键点：表证不是指病变部位一定在体表，而是指症状反应表现在体表。全身各个部位的病变，只要症状反应表现在体表，就可以按照表证来治疗。同样的道理，半表半里证和里证也是如此——不管具体的病变部位在哪里，只看症状反应表现在哪个病位。
太阳病和少阴病之下，又各分虚实，也可以叫做中风和伤寒。
太阳病的表实证，代表方证有麻黄汤、葛根汤。太阳病的表虚证，代表方证是桂枝汤。
少阴病的表实证，代表方证是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。少阴病的表虚证，代表方证是桂枝加附子汤。
另外还有一个重要观点：表证无寒热。体表温度的变化对治疗没有实质影响，它只是表面现象，真正对治疗有影响的是判断有没有里热或半热。
二、里证：阳明与太阴
里证主要以消化道为主的内里。
阳明病是发生在里的阳证。它的提纲是：胃家实是也。阳明病可以分为两大类：一类是以承气汤类方证为代表的里实热证，主要表现为发热、腹部硬满、腹诊拒按、便秘等；另一类是以单纯里热为主的方证，以白虎汤为主，临床上只有热象，没有便秘、腹部硬满这些里实症状，主要是身热、汗出、不恶寒等。
太阴病是发生在里的阴证。它的提纲是：腹满而吐，食不下，自利不渴，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。这主要是指里虚寒的病理状态。
这里需要特别注意太阴病的阴阳划分。在十二字体系中，我们以有无附子来鉴定阴阳。太阴病里面既有阳证也有阴证：阳性的有理中丸、甘草干姜汤，这些方中没有用到附子；真正的阴性证是四逆汤一类，如四逆汤、通脉四逆汤等用到了附子。
同样，里证也不是一个单独的病，而是一类方证。不管发病原因，也不管具体的发病部位在哪里，只要是病变表现在里、症状反映表现在里，就可以按照里证来治疗。
三、半表半里证：少阳与厥阴
半表半里的部位是整个胸腹腔间，涉及的脏腑非常多，范围比较广，临床表现也复杂多样。
少阳病是半表半里的阳证。它的提纲是：口苦、咽干、目眩也。我们常说的柴胡剂、栀子剂、芩连剂等，都属于少阳病方证。
厥阴病是半表半里的阴证。它的提纲是：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。这是一种整体机能沉衰、寒热错杂的状态，代表方证是乌梅丸。
跟表证、里证一样，半表半里证也不是一个单独的病，而是一类方证。不管病变部位也不管发病原因，只要是症状反映表现在半表半里，就可以按照半表半里证来治疗。
四、水、血、气：六经不能概百病
六经不能概括所有的疾病。李老师在更高的层次提出了水、血、气的概念，那些无法完整归到六经里边的病症，都有各自独立的特点。
水证也分阴阳虚实。阳证里面的水实有苓桂剂、五苓散、十枣汤、大青龙汤等；阳证里面的水虚有白虎加人参汤、炙甘草汤等；阴证里面的水实有真武汤；阴证里面的水虚有四逆加人参汤等。
血证方面，以血实为主的主要有承气汤类方证、抵当汤类方证等相关；血虚方面，阳证有炙甘草汤、芍药甘草汤、当归四逆汤等，阴证有芍药甘草附子汤等。
气证的方证也比较多，比如桂枝加桂汤、桂枝甘草汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、血府逐瘀汤等。
水、血、气这些方证不能完整归到六经里面，所以把它们独立出来。这样涵盖的病理因素就非常广了，几乎涵盖了全部的病理因素。
五、治疗原则与禁忌
整个太阳病篇用了大量篇幅，不厌其烦地强调太阳病的治疗原则和禁忌。
太阳病的治疗就是发汗，但要分清阴阳虚实，而且要注意取微似有汗，不能大发汗。不论是麻黄汤发汗后，还是桂枝汤发汗后，还是各种误治以后表不解，都应该用桂枝汤，不应再用麻黄汤。咽喉干燥的、淋家、疮家、衄家、亡血家都不能发汗。
单纯的太阳病不能使用吐、下这些攻伐的方法。如果表证合并里实或里热，要先解表后攻里，但如果里实达到了大承气汤那种危重的程度，还是要以里实为主。表证合并里虚寒，要先救里后解表。表证合并水饮，也是要先解决水饮，再解决表证。太阳少阳合并也优先解决少阳，或者同时治疗——这就涉及治疗优先等级的问题。
阳明病的治疗原则是热者清之、实者泻之。单纯里热没有里实，就用白虎汤清热；如果口渴特别明显，津液缺损得比较厉害，就是白虎加人参汤证；如果里实明显，腹部胀满、腹诊拒按、便秘，或者有时可能下利清水，就要攻下，用承气汤类方证。大部分攻下剂要注意中病即止，不能太过。阳明病忌发汗——里热本身就会耗伤津液，发汗也耗伤津液，如果津液枯竭，可能会有生命危险。
少阳病的治疗是和法，不能用吐法、下法、发汗这些攻法。三阳合并中以少阳为主，或者同时治疗，所以少阳病在整个三阳病里面非常重要。
三阴病的治疗原则，主要是遵从治疗优先等级。以阴证、里虚寒证优先——比如里虚寒引起的下利清谷合并表证时，不能攻表，要先救里。出现真寒假热的戴阳证时，也是要先救里，严禁清热。
六、三阴病代表方证举例
三阳病的方证之前已经总结过，这里重点看三阴病的代表方证。
太阴病方证以四逆汤类方为主，代表方是四逆汤，还有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤。四逆汤主要表现为腹痛、下利、畏寒怯冷、神疲乏力。如果在此基础上出现津液亏虚、心烦，可用四逆加人参汤。如果四逆加人参汤证又出现水证、烦躁，可用茯苓四逆汤。通脉四逆汤加大了附子和干姜的用量，是四逆汤的重症，表现为下利清谷、里寒外热，即真寒假热戴阳证。通脉四逆加猪胆汁汤是病情进一步加重的危重证候。
从这里可以发现，从理中汤到四逆汤，再到通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤，病情是逐渐加重的，是由轻到重的发展过程。
少阴病代表方证有麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，还有白通汤、白通加猪胆汁汤。麻黄细辛附子汤是阴证、表实加有水饮，症状有身疲乏力、恶寒、无汗、咳喘等。麻黄附子甘草汤是阴证表实，没有水饮，症状以肢冷、面白、疲倦、身疼、头疼为主，也要注意微微发汗。白通汤的里虚寒更重，体质更弱；白通加猪胆汁汤是白通汤证的重症危象。
厥阴病最主要的方证是乌梅丸，表现为整体机能沉衰、寒热错杂，有厥逆、烦躁、腹痛，或者呕吐、下利等。
七、我的学习体会
梳理完六经各病的要点，我感受最深的是这套体系的完整性。
六经不是孤立的，各篇虽然分开论述，但内容是相互穿插的，需要整体学习。正如李老师所说，只有通过整体的解读和理解，全面认识经方的全部内容，才有可能全面认识一种具体的疾病类型。
另一个重要收获是治疗优先等级的意识。阴证优先于阳证，里虚寒优先于表证，救里优先于解表——这是临床安全的保障。临床上遇到复杂病情，知道先处理什么、后处理什么，心里就有底了。
还有一个体会是方证之间的演变关系。从理中汤到四逆汤到通脉四逆汤到加猪胆汁汤，是一条由轻到重的清晰路径。理解了这条路径，临床上遇到不同轻重的患者，就能精准选择相应层级的方剂，而不是只知道用一张方。
下一期预告： 我们将学习霍乱病篇第388-394条和差后劳复病篇的具体条文，逐条解读，并分享我的学习总结。敬请期待。
（未完待续）
