经方躬行录学习笔记47（原文版权归闫云科先生）
半夏泻心汤
生姜泻心汤
甘草泻心汤
【原文】
1．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)
2．呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(《金匮要略》第十七篇）
3．伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。(157)
4．伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158)
【组成】
半夏泻心汤：半夏15g黄芩10g干姜10g人参10g炙甘草10g黄连3g红枣12枚
生姜泻心汤：上方减干姜为3g，加生姜12g
甘草泻心汤：半夏泻心汤加炙甘草为12g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
半夏泻心汤：心下痞，呕吐，下利。
上呕、中痞、下肠鸣，食入即泄口气重。以痞为必见主症。热性胃病，食后堵塞、食满不下（偏于热、湿热互结、上热下寒）。痰阻气机，导致心下痞硬，或膈肌痉挛，阻隔供血，寒热不均，上热下寒。邪气上冲则呃逆、呕吐，邪气下行则肠鸣下利。
生姜泻心汤：心下痞硬，干噫食臭，肠鸣，呕吐重于下利。
甘草泻心汤：屡经误下，心下痞硬，下利日数十行，完谷不化，干呕，心烦。
【加减】
1．寒盛者，倍干姜，或更加附子。
2．热盛者，倍黄连。
3．兼表证者，加柴胡、桂枝。
4．腹胀，小便不利，或下肢浮肿者，加茯苓、陈皮。
【禁忌】
无中虚或无寒热夹杂者，忌之。
【类方】
1．桂枝人参汤：同可治心下痞。不同者，桂枝人参汤证为虚寒之痞，并无口苦、心烦等上热症状。
2．大黄黄连泻心汤：同可治心下痞。然大黄黄连泻心汤证纯为实热，绝无虚寒证象。
3．五苓散：同可治心下痞。不同者，五苓散所治之痞为气化不利，心下宿水而成，与寒热相杂之痞迥然不同。
4．旋复代赭汤：同可治心下痞硬。不同者，旋复代赭汤证系脾虚肝旺、寒饮上逆，其痞硬并不因噫气而减。
5．黄连汤：同可治中虚、上热下寒。不同者，黄连汤证以腹痛，气上冲逆为主。半夏泻心汤证以心下痞，吐利为主。
【运用】
一、半夏泻心汤
1．治老少下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安者；并治霍乱。(《千金方》)
2．闭经（兼腹满、心下痞硬）。(《皇汉医学·山田业广》)
3．胃炎之发有黏液或有停水者，古人谓之痰饮，此方治胃肠之炎症。(《伤寒论今释》)
4．肝炎腹胀。伴脘闷，干噫食臭，午后胀甚，口苦便溏，舌苔白润微黄。(《岳美中医案》)
5．植物神经功能失调，症见焦躁不安。恶心、便溏、肠鸣者，服本方一月而愈。(《汉方临床》1981;10:24)
6．慢性肝炎，早期肝硬化，胃、十二指肠溃疡，菌痢，慢性痢疾，急性肠炎，症见纳呆、脘腹胀满、肠鸣下利者。(《天津医药》1976;5)
7．不寐。兼胃脘满闷，舌苔黄厚腻，脉涩。(《伤寒解惑论》)
8．便秘。按其脘部满胀，舌淡润，苔白厚。(《陕西中医》1985;12:546)
9.冠心病心梗。心前区痛，胸闷气短，胃脘憋，舌红，脉沉滑。(《实用中医内科杂志》1988;3:114)
10．不孕。伴胃脱嘈杂胀满，便稀，舌红，苔薄黄腻。(《陕西中医》1992;5:225)
重要应用：胃病
半夏泻心汤是治疗各种胃病的基础方，治疗急慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎，胃及十二指肠溃疡、胆汁逆流性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、慢性腹泻疑难症、肠道易激综合征、反流性食管炎等。根据情况调整寒热药物剂量或加减。可根据症状与胃痛四方合。一般加山楂鸡内金10-15g化解食积；胃炎舌红有热加蒲公英20g，大黄1g；胃寒不胜黄连黄芩苦寒，可用蒲公英20-40g代替，清热而不过寒伤胃。
常用六个加减法：
①伴有食积，肚子胀得厉害，放屁多，打"伤食嗝"，加山楂15g，鸡内金15g，蒲公英20g。山楂、鸡内金健胃助消化，蒲公英清胃热（食积易化热）。注意 ，山楂、鸡内金有活血作用，如伴有消化道出血（柏油样便），或妇女月经过多，则此二味药不能用。
②兼见口苦，肝火旺，加柴胡 。
③如大便不利明显，或大便略干，减干姜为5g，加大黄3~10g 和其他药同煎， 通便助消化，而非攻下。干姜不可去掉，去掉易伤脾阳，不利于肠道蠕动。有人因凉药过多，会引起胃疼。
④如伴有两胁胀闷不适或胀疼，则合四逆散。
⑤如伴有胸骨后闷热感或饭后食管区烧灼感，加瓜蒌，乃有小陷胸汤义；瓜蒌兼有通便作用，便秘者量可以用20~30g。
⑥如伴胃脘隐疼，喜按，合小建中汤。桂枝15g，白芍30g， 桂枝与白芍之比为1:2，不能变。
⑦肿瘤化疗后正气被伤，心下满闷，心情郁闷，气机不畅，合枳术丸，枳实10g，白术15g。
⑧胃动力不足，烧心，加大黄10g，效佳。
王彦权治疗胃病，胃热舌红口干加石膏，反酸烧心加蒲公英20g，忌口甜食。
宋柏杉加大黄治疗寒热错杂胃动力不足，反酸。大便干加大黄，津亏加麦冬，血瘀加丹参，食欲不振加鸡内金、山楂，胸口痛合小陷胸汤，久病体虚合小建中汤。
加减应用：
本方是对治寒热错杂证非常好用的开门方，可以跟诸多方剂相结合。根据湿热程度，尽量降低黄芩黄连量。也治疗舞蹈病（病机待查）"
1、半夏泻心汤搭配：吴茱萸。主治慢性胃炎伴有泛酸、呕恶者。方中黄连与吴茱萸配伍是左金丸（肝火犯胃之嘈杂），有抑肝和胃制酸之功效。具体应用时，黄连与吴茱萸的用量比例为2:1。
2、半夏泻心汤搭配：肉桂。主治慢性胃炎伴有失眠、怔忡者。黄连与肉桂配伍，它就是交泰丸，有交通心肾、清心安神之效。应用时，黄连与肉桂的用量比例为2:1为宜。
3、半夏泻心汤搭配：夏枯草。主治慢性胃炎伴有头痛、失眠者。方中半夏与夏枯草为对药，因为半夏五月而生，夏枯草五月而枯，阴阳交替，引阳入阴，颇宜失眠症。还可解肝经郁热之头痛。
4、半夏泻心汤搭配：藿香、佩兰、砂仁。此三味芳香醒脾开胃，合而用之，主治湿浊阻中、阻遏纳运、五谷不馨、口腻而黏，或时有黏沫吐出、舌苔腻者。应用时，藿香三味以后下为宜。若患者厌食油腻，再加茵陈。气机不畅，水湿并见可以直接合香砂平胃散。
5、半夏泻心汤搭配：四神丸（补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸）。主治慢性胃肠炎，湿热阻中、寒湿下注，上见痞满，下见泄泻，并见腹部隐隐作痛、舌苔白腻而滑者。具有清上温下、除寒止泻之功。五味子用量宜小，量大易有作酸之虞。
6、半夏泻心汤搭配：木香、九香虫。主治湿热阻中、胃气不降、郁而作痛者。木香可以醒脾祛湿，九香虫善于散郁止痛，两味配伍，又有通络开窍之效。
7、半夏泻心汤搭配：三花汤（厚朴花、玳玳花、佛手花） 。三花具有辛香开胃、健脾化湿的功效。主治慢性胃炎，湿热阻中、气机不利，引起胃脘不舒、时时胀满，尤以午后为甚，或伴有呃逆、白腻苔、脉象沉滞者。
8、半夏泻心汤搭配：防风、荜茇 。主治慢性胃肠炎，伴有腹部气机不舒、时有肠鸣、口气秽浊，或矢气多、大便不畅者。防风、荜茇具有整肠、理气、除腐、化浊之功效。
9、半夏泻心汤搭配：乌贝散（乌贼骨、贝母） 。具有燥湿制酸之作用，是医家常用的健胃制酸剂。两方合用，对于消化性溃疡之烧心、吞酸、胃脘隐痛，或口中泛泛流涎者，效果显著。
其他应用：
1.可用于治疗中焦有湿热的痛风。
2.治疗烦躁、多梦、失眠、口臭。
3.治疗湿热头皮屑多。
4.治疗肥胖病，脾胃气机升降受痰阻，身倦神疲嗜睡，口苦口淡涎多，纳多嗳气，肠鸣便软，大腹便便松软。加荷叶10g，山楂30g。
二、生姜泻心汤
1．长期饱食后嗳生食气、心下膨闷、腹中雷鸣之慢性胃炎。(《岳美中医案集》)
2．患噫气干呕，或嘈杂吞酸，或平日饮食每觉恶心烦闷，水饮升降于胁下者，其人多心下痞硬或脐上有块，长服此方。(《皇汉医学·类聚方广义》)
3．卒痈干呕。(《皇汉医学·二神传》)
4．产后下利，咳嗽，带下。(《皇汉医学·荻野家口诀》)
5．腹泻。食水果而致，伴肠鸣嗳气，纳呆，苔白腻，脉弦滑。(《经方传真》)
6.胃扩张、肠弛缓。见消化不良，呕吐嗳气，肠鸣下利。(《经方应用》)
7．舌肿痛。兼上腹胀满，腹中雷鸣，舌鲜红，脉沉细。(《中医杂志》1991;6:20)
8．胃扭转。症见恶心呕吐，上腹胀满剧痛，苔白厚腻。(《陕西中医》1993;7:309)
三、甘草泻心汤
1．狐惑。(《金匮要略》)
用于上热下寒、寒热错杂、中痞不枢的口舌糜烂、两阴溃疡的狐惑病（白塞氏）。此为热毒内郁，上熏下注。热重口干加石膏，烦热津亏加生地或生阿胶，下阴苦参汤洗，肛门瓦片烧雄黄熏。
2．动气在上，下之则腹满、心痞、头眩者，宜甘草泻心汤。(《伤寒论译释·伤寒六书》)
3．痢之不纳食者，俗名噤口。热毒冲心，头痛心烦，呕而不食，手足温暖者，甘草泻心汤去大枣，易生姜。(《张氏医通》)
4．舌皲裂疼痛。兼胃脘常憋闷，饭后易腹胀。(《经方验》)
5．脏躁。症见哭笑不休，胸下憋胀，口干不欲水，苔白腻，脉数大无力。(《经方发挥》)
6．便秘。伴饥则胃脘胀痛、吐酸，喜按，口不渴，脉濡缓。(《岳美中医案集》)
7．不射精。兼头昏心烦，失眠梦遗，口苦咽干，苔薄黄，脉细数。(《河南中医》1990;5:11)
重要应用：皮肤病
田鹤鸣（田八味）、曾荣修用此方作为各类皮肤病通用方：一般是有脾胃症状，脾胃虚，寒热错杂，证见脉弦，苔薄白。临床应结合皮肤解毒汤使用。
1.调整黄连和干姜剂量，以调整方剂寒热程度，寒热偏离不明显，一般黄连干姜同为6g，人参一般减掉。身不痒或痒轻者，用此方，如扁平疣、特定条件下过敏性紫癜（对环境过敏，即为狐惑病证）、肠胃型荨麻疹。(“耳尻肢凉，耳筋红”，耳背有红筋，但是摸耳垂、尻骨、手脚都是冰凉的，而身体却在发烧。这就是荨麻疹、豆疹的症状。发烧疹不透用升麻葛根汤)
2.湿热甚，奇痒难耐。加皮肤三药土茯苓12g（按皮肤解毒汤应重用）、玄参12g（治疗溃疡，四妙勇安汤为玄参当归金银花甘草，治疗脱疽、下肢溃烂化脓）、金银花10g。直接合皮肤解毒汤效佳，湿热甚加茵陈30g，或合升降散透发。
3.下体湿热，如阴部、腿上湿疹，加苍术10g、黄柏10g（为二妙丸）。
4.轻度瘀血加桃仁红花各10g（也可治疗疥疮），中度再加土鳖10g，重度瘀血合抵挡汤（水蛭10g，虻虫或土鳖10g，桃仁10g，生地20g替大黄）。顽癣亦有瘀血，多年不愈瘀血严重，重症斑疹灼热瘀血严重，因顽癣即是没有干血的皮肤甲错。
5.浮肿加车前子、苍术，重者用茵陈五苓散等利水。
6.病毒性的合鳖甲升麻汤。
7.血虚恶风，合荆防四物汤（荆芥6g，防风3g，生地15g，当归12g，白芍9g，川芎3g）
湿疹溃烂痒甚，荆防败毒散加苍术24g蛇床子10g白鲜皮10gg当归10g，亦效。
皮肤病患者少吃竹笋、芒果、龙眼、荔枝。
皮肤病的辩证有很多种，《小儿药证直诀》中提到:肝是水泡，心是斑，脾是疹，肺是脓疱，归肾变黑。可以参考。
其他应用：
治疗梦魇（醒后不能动合言语）、梦游、跳舞、惊吓着魔，学别人或动物声音动作。推测应有寒热错杂症状，也属狐惑病证。农村说“让黄鼠狼（或鬼魂）附着了”。"
【浅议】
此三方皆补中健脾，燥湿化饮，调理寒热之方，临床使用以心下痞，呕吐，腹泻为目标。
心下痞，为心下满闷，按之柔软并不疼痛之症也。仲圣谓由太阳病或柴胡证误下而成。然临床所见，有饮食不节、损伤脾胃而成者，有嗜酒酿痰而成者，有脾胃虚弱而成者，原因众多，故不能被误治一说所限。凡上见呕吐、恶心、噫气，下有大便失调者，皆脾胃升降失调，不能斡旋上下也。盖脾胃居中央，中央者，四运之轴，升降之枢。脾胃和则纳化衡常，升降有序。若寒邪直中，或湿困脾阳，则脾气不升而生寒；辛辣厚味，燥伤胃阴，则胃气不降而生热。寒热互结，则升降运化障碍，致水为饮，谷为滞；津液气血化生不足，则脏腑肢骸因之而虚损。临床可见寒热错杂、虚实共有之诸多证象，如面红目赤，头重眩晕，鼻衄龈肿，口干咽燥，口苦口臭，胸中烦热，吞酸嘈杂，心下堵塞，食后不下，嗳气则快，胃脘高起如拳，肠鸣腹胀，稍冷即便溏，或大便干秘，舌边尖红赤、苔黄白或灰白而腻，用热药则下寒减而上热增，用凉药则上热减而下寒重，及形瘦体倦，四肢乏力等症状。三泻心汤寒热并用以和阴阳，苦辛同施以调升降，补泻共进以理虚实，三法同冶于一炉，使脾胃得复，寒热得化。故凡脾胃虚弱，升降失度所致之寒热错杂，清浊无序病证，皆可用本方治之。黄芩、黄连、干姜量可据寒热之多少予以增减，宜小不宜大。
心下痞、心下满、心下急、心下支结、心下痞硬，皆胃脘部膨闷不舒之象。山田氏云："心下硬满不痛，按之则痛，但虽痛欲得按者为痞，按之不痛者为支结。"可见心下痞压痛甚微、或无压痛，而心下支结较心下痞程度尤轻。心下痞硬，腹诊有振水音，轻按软弱无力，深按有抵抗、有硬感者，为心下痞兼挟水饮、或食滞，此为别也。
心下痞与结胸，同为太阳病误下而成，何以一为结胸，一为痞？从"病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之因作痞"看，二者因体质强弱不同，与水饮内结与否而异也，故一按之石硬，一按之濡。
三泻心汤均由三组药物组成，一组党参、炙甘草、大枣，甘温健脾；一组黄芩、黄连，苦寒泄热；一组为干姜、生姜、半夏，辛温散寒；三组药物合用，既可补虚健脾以复升降，又能调理寒热以启痞结。其中半夏泻心汤为三泻心汤基础方，以心下痞、呕吐下利为靶眼；若伤食，水气不化，干噫食臭、下利者，为生姜泻心汤证；若中虚明显，下利日数十行，完谷不化，为甘草泻心汤证也。
干噫食臭，干噫即嗳气，食臭系食物之气味。为饮食自倍，胃脘宿食之症，一般用保和丸消导以治。生姜泻心汤证之干噫食臭，为脾胃虚弱，无力腐熟运化，虽未饱食，亦难消化。因其寒热互结、水气不化而症见胃气上逆，嗳气频频，舌苔水滑，下走肠间则腹中雷鸣，下利。腹诊心下并无压痛，故不宜消导而宜启痞调中，和胃散饮。
完谷不化，为粪便中有未消化食物及下利日数十行，系甘草泻心汤之主证。《伤寒论》中完谷不化，除甘草泻心汤证外，复见于四逆汤、通脉四逆汤证。一为阴盛阳微或阴盛格阳，不能温焙脾胃、腐熟水谷，属危重症之一；一为中虚而上热下寒，水注于下。下利日数十行，知食物在肠道停留甚短。故一有四肢厥冷、脉象微细等阳虚之症；一有口苦舌红，脘胀肠鸣等上热下寒之状。临症须细加辨识，分明泾渭。
《金匮要略》甘草泻心汤治狐惑，类今之白塞氏综合征，其表现有口舌糜烂，鸠眼，肛周溃烂，大便或溏或秘，为脾胃虚弱，湿热内蕴所致。多反复发作，经年累月不愈。投本方取其清热燥湿、解毒扶中之效。据报道，治艾滋病外阴溃烂，亦甚有效。此外，尚可治疗不眠多梦，懊胸满，焦虑不安，类似精神病者。从方药推测，当系脾胃失运，痰湿内盛，日久化火，痰火相结，侵心扰神所致，以病势不盛，病程较长者为宜。甘草泻心汤，甘草为君，用量在15克以上，若治溃疡可用至30克，个别患者药后水肿，加苍术、茯苓可无此弊。
偶与某西医大夫聊天，言及上热下寒，彼不之信。云正常体温36.5℃，如热同热，如寒皆寒，岂有同一人体、同一时间而有寒热之殊？以余臆测，寒热者，血管收缩与扩张也，收缩则寒，扩张则热。从解剖可知，主动脉贯穿膈肌进入腹腔，以营养膈下脏器组织。膈肌痉挛可箍束主动脉，使膈下脏器组织血管收缩，则血流量减少，表现有寒性症状。而膈上血管及头臂干扩张，则血流量增加，表现有热性症状。血管之收缩、扩张由植物神经支配，若植物神经功能失调，迷走神经兴奋，可使消化道腺体分泌增加，形成水饮；膈肌痉挛，造就上热下寒。同时食管、胃平滑肌痉挛，影响食管、胃之正常蠕动及排空，故有心下堵塞，食后不下，嗳气为快等症状。望诊见眼泡发暗，舌体胖大，或齿痕舌，或水滑舌，黏腻苔，呈白色或灰白色者，主迷走神经兴奋，病变在胃家，即半夏之适应证也。半夏辛温，辛能理气开郁，温可散寒和中，为膈下至脐上病症之常用药。可抑制迷走神经，松弛膈肌痉挛，使膈下血管扩张，血流量增多，而头臂干血流量相对减少，则上热下寒渐于调和。倪朱漠谓："风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六欲、九气所为，结塞于中，非半夏不能散。"可见古人对半夏祛水湿，散阴结，通痞塞作用之肯定。
古谓半夏畏生姜，据现代药理研究证明，生姜无解半夏毒之功能，而有协同增效之用。甘草有解半夏毒之功能。时下市场半夏有矾制者，有石灰制者，受张锡纯影响，对炮制工艺难消其虑，故喜用生半夏，一般用量10克，煎煮30分钟，从未见不良反应之发生。
【病案】
1．伤食
任某，男，49岁，干部。恣食肥甘，贪美酒，饮辄醉。年逾不惑，便腰圆发福。前年单位组织体检，发现脂肪肝、高血脂、高胆固醇。然不以为戒，饮食如故。近因公务下乡，尽享美酒肥肉。当晚恶心呕吐，肠鸣腹痛，如厕甚密。次日，呕吐止，仍恶心嗳腐，泄泻五六次，且后重不已，服氧氟沙星、藿香正气胶囊无寸效。于2006年元月11日返市求诊。望其面色淡黄，形丰体腴，谢顶处如光如蜡，舌苔白腻。询知腹痛已轻，不茶不饭，见肉欲吐，大便呈水样状，身不热，亦不畏寒。诊其脉，沉滑略数，右关尤甚，触其腹，心下痞，脐周松软无压痛。
脉证相参，此伤食也。盖脾胃者，仓廪之官也，主纳主运，积则无所容纳，滞则难以转输，故见吐泻逆乱之症。宿食之治，方法种种，本案既非可吐之瓜蒂散证，亦非可下之承气汤证，当属调和脾胃，恢复升降之生姜泻心汤证。
生姜12g干姜3g黄连3g黄芩10g党参10g茯苓15g红枣12枚二剂
元月16日二诊：药后泄泻止，饥而思食，诸症皆失。因昨又饮酒，致胃复痛，泻复作，日三行，嗳气频频，夜间腹胀，矢气多，舌苔白腻，脉象沉滑。此若干戈方息，复寻衅斗殴，沉迷不悟，自讨苦吃也。长此以往，焉能河清海晏？酒德不高之人余向不敬，然医为仁术，仍耐心以教，拟原方加厚朴10g三剂。并赠以洪昭光教授保健资料，供其一阅。
2．心下痞
陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳气吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。药已多服（不详），症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。
审证察脉，此乃中州虚弱，升降失司，形成上热下寒之痞塞局面。论其治则，单纯温中祛寒，或苦寒清泄皆非确当，应宜苦辛兼用，补中健脾。拟：
半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂
二诊：痞满大减，诸症亦轻。如方再进三剂。
3．呃逆
王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂。翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止。寤则复然，有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁香柿蒂汤、旋复代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。
望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚。呃声长而洪亮。询知胃纳可，不恶心。大便日一行，小便清白。口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。
脉证分析：呃逆一症，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效；脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋复代赭汤以治。今咽红、咽痛，为上热之候；服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者，必中焦痞结也，故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减：
半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g（冲）生姜10g红枣10枚二剂
一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。
4．上吐下泻
闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣漉漉，口干，口苦，不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹，心下痞满，脐周无压痛。
观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中土虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟：
半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂
二诊：一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
5．头痛
李某，男，45岁，干部。1984年1月12日初诊，谓头痛15年余，时轻时重，时缓时急。轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍，伏案少动。日发二三次，每次持续一时左右。书不能读，笔难以舞。作脑电图、脑 CT 检查，未见异常。服药针灸，总不得愈。询知素日脘腹痞闷，恶心嗳气，头痛剧时，脘胀呕恶尤为突出。纳谷不香，二便尚可。口干，口苦，食冷则脘胀不适。舌苔黄腻。脉象沉缓不足。诊腹心下痞，脐周无压痛。
脉症相参，此中虚而痰浊壅盛证也。《素问·通评虚实论篇》云："头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。"盖脾胃居中州，主运化，司升降，虚则运化无力，生痰成饮；升降失职，则清浊无序，故有头痛，及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制（半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子）,一为李东垣创（半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓）。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚，寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满，上热下寒，此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤，可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛，然中气健运，升降有序，头痛一症岂能独存？拟：
半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂，并嘱节晚餐，少肥甘。
二诊：头脑胀痛明显减轻，胃纳增加，脘胀呕恶止，脉舌同前，守方续服三剂。
三诊：头痛止，诸症稀减，苔仍腻，嘱守方续服，苔净药停。
按：头痛兼见脘腹痞满、呕恶、嗳逆者，源于痰浊上逆也。痰浊源于中州虚弱，升降逆乱也。半夏泻心汤健脾胃，理升降，化痰饮，一方而寓三法，以其脾胃健则升降有序，升降有序则痰饮得化，痰饮化则头痛已。
6．不寐
班某，女，44岁。20年前产后大出血，出现不寐诸虚劳证，余用归脾汤调治而愈。去岁因子宫腺肌证切除子宫，术后复不寐。某医院诊断为精神忧郁症，每日令服多虑平5片、安定2片，初有效，继而不效。加服归脾丸、补心丹皆不应。于2008年4月9日来诊。望其面白少华，容颜憔悴，骨立形销，已无徐娘之韵，舌边尖红赤，苔黄白厚腻，显示火热久扰之象。询知至夜百忧汇集，万绪纷来，烦躁忿懑，意难摒弃，辗转床褥，难入梦乡。或刚入寐，稍有声响，睡眼复睁。胃纳不馨，口干苦，不欲饮。天稍冷，即心下胀满，嗳矢皆难。大便干秘，日一行。手足不温，腹背畏寒。至寅，头胸汗出津津，拭之不尽。诊其脉，沉弦细弱。触其腹，腹壁薄，心下痞，松软不痛。
脉证观之，此脾胃虚弱、升降失调、阴阳不能交泰也。火热上扰心神则不寐；寒邪趋下则脘胀畏寒。本案不寐成因有二：一则如《素问·逆调论》所云："胃不和则卧不安。"二则脾胃久虚，气血生化不足，难以奉养心神。治当健脾胃、调寒热、理升降，三泻心汤皆有所能，当选其谁？以中虚较著，且"心烦不得安"为甘草泻心汤症，遂拟：
炙甘草15g黄芩6g黄连6g半夏15g党参15g干姜10g附子10g磁石30g白术30g大枣12枚五剂
二诊：寐好转，心烦头汗均减，脘闷轻，便秘止。守方五剂，减安定、多虑平2片。
三诊：可睡四五小时，诸症皆轻，腻苔渐退，脉仍无力。上方续服五剂，停多虑平。
四诊：睡不着枕、味不甘口已是过去。体倦乏力，面唇不荣，虽减犹存。舌转淡红，火象不显，改小建中汤以复气血、养心神。
饴糖30g桂枝10g白芍20g炙甘草10g当归10g黄芪30g生姜5片红枣12枚五剂
7．急性胃肠炎
李某，女，33岁。体素虚怯，不胜寒热。前日经毕，洗浴着凉，当晚即腹痛，呕吐，泄泻甚频。翌日，症不减，乡医院诊断为急性胃肠炎、脱水、水电解质紊乱。点滴消炎药、补充体液、氯化钠、钾，治疗三日，仍吐泻不止，遂来求诊。
望其面白神疲，形瘦萎靡，舌边尖红，苔黄微腻。询知食虽少而心下满闷不休。呕吐较初为轻，吐出物乃未化之食，或有胆汁。口干口苦，不思饮。泄泻为水样便，无脓血，昼夜达十余行，杂有完谷。诊其脉，弦细略数。触其腹，心下、脐腹胀满，肠鸣漉漉，无压痛。
观其脉症，此中虚、寒热痞结之吐利也。治当补中和胃、调理寒热以复升降。因中虚较著，拟甘草泻心汤付之。
炙甘草15g黄芩10g黄连6g半夏15g党参18g干姜10g红枣12枚二剂
二诊：一剂吐利止，痞满减。今胃口开，知饥思食，舌边尖仍红，苔薄微腻。上方加白术15g三剂。
8．头闷
李某，男，60岁。头闷脑胀五年余，若有物蒙裹，若重帽按压。思维失敏，精力难以集中。闻巨声则自汗出。心烦甚，人夜难寐。胃纳不馨，口干苦，腹中气上冲逆，胸胀闷，喜干呕，大便溏，日二三行。望其面色晦黄，舌淡红，苔白腻。诊得脉沉滑，心下痞硬。
脉症相参，此脾胃虚弱，心下痞塞，致四运之轴不敏，阴阳之机失灵，难以正常交泰，是以上热者热，下寒者寒。头为诸阳之会，精明之府，浊气上逆则诸阳难会，精明之府遂成浑浊世界，是以头脑胀闷、胸满干呕；清气下陷则大便稀溏；邪热扰心则心烦不寐。治当健脾胃，调寒热，启痞结，理升降，倘胃气和，痞结通，阴阳交泰，则清者升，浊者降，诸症自解。拟：
炙甘草12g黄芩10g黄连6g干姜10g党参10g半夏15g苍术18g桂枝10g红枣12枚五剂
二诊：头闷、冲逆大减，睡寐好转，胃纳增，大便日二行，口干苦，脉舌如前。
守方五剂。
三诊：头脑清晰，若晴空万里无云，偶有阴风浊浪时。知饥欲食，大便日一行。睡眠较前为好而尚未遂愿，得寸进尺，求愈之心也。
原方加附子10g磁石30g五剂。
