肾气丸学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的虚劳病方，传统的温肾利水方，具有利小便、壮腰膝、治短气、止消渴的功效。现代研究提示能增加脑血流和视网膜中央动脉血流、改善末梢循环、增加男性睾酮和精子水平、促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、促进老年人代谢水平、促进神经元及骨骼肌生长。适用于以腰痛膝软、少腹拘急、小便不利为特征的疾病以及老年人的调理。肾气丸证以腰痛膝软、少腹拘急、小便不利为临床特征，多见于内分泌代谢疾病、泌尿生殖系统疾病、运动系统疾病中。患有高血压、糖尿病的老年人多见。

经典配方：干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，桂枝三两，丹皮三两，附子一两

推荐处方：干地黄20~40克，山药15克，山茱萸15克，泽泻15克，茯苓15克，肉桂5克，丹皮15克，附子5克

方剂解构：肾气丸中涉及桂枝茯苓基、泽泻茯苓基、桂枝附子基、山药山茱萸基和地黄牡丹皮基。汤本求真说：地黄治脐下不仁，烦热，旁呈强心作用，地黄泽泻茯苓附子发利尿作用，薯蓣山茱萸现滋养强壮作用，牡丹皮佐地黄治烦热，同时和血，桂枝抑制水毒上冲，附子冲刺新陈代谢机，使脐下不仁等组织弛纵者复旧，以共治下体部之冷感，及知觉运动之麻痹。龙野一雄说，地黄与牡丹皮治血症循环障碍，泽泻与茯苓治水代谢障碍，山药与山茱萸用于下虚，桂枝与茯苓配伍可治气动短气，附子可温补虚寒证。

茯苓桂枝甘草基(去甘草)：茯苓甘草基适用于心悸特别严重的情况。桂枝甘草基本身就具有改善心悸亢进的作用，那么进一步加上茯苓甘草基，对于更严重的心悸亢进更为有效。茯苓不仅在身体上有减轻强烈心悸状态的作用，而且在精神层面有缓急不安和兴奋的作用。

泽泻茯苓基：泽泻茯苓基治疗津液流失严重的水饮停滞病症，主治渴欲饮水，小便不利，眩悸而渴。猪苓、泽泻、茯苓都治小便不利，区别在于，猪苓主热淋，泽泻主冒眩，茯苓主悸。大便不成形者，可加桂枝、白术；尿频尿急尿痛者，可加滑石、阿胶、栀子。

桂枝附子基：桂枝附子基主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。附子主治的疼痛，其痛势剧烈，并有以下特点：患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处；关节疼痛、拘急而冷汗直冒；胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻；胸痛彻背，四肢冰冷过肘过膝。《宋本伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之"。

山药山茱萸基：山药山茱萸基具有强壮强精作用，二者协同可滋养补肾、健脾固肾、涩精止汗，形成“滋阴不碍脾、固肾不滞气”的平衡。山药甘平，补脾养胃，益肺生津，补肾涩精；山茱萸酸涩微温，补益肝肾，涩精固脱。二者合用，山药补脾益肾，山茱萸固设肾精，形成"补中有固"的协同效应。

地黄牡丹皮基：地黄牡丹皮基可清热凉血、活血化瘀、养阴退热，形成"凉血不留瘀、活血不动血"的平衡。牡丹皮"善活血，又善凉血"，地黄"凉血补血"，二者配伍可凉血不留瘀，活血不动血。现代药理研究表明，牡丹皮含丹皮酚、芍药苷等成分，能抑制血小板聚集，改善微循环；地黄含梓醇、毛蕊花糖苷等，具有调节免疫、抗炎作用，二者合用可协同增强活血化瘀效果。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及肾气丸的条文。

《宋本伤寒论》无涉及肾气丸的条文。

《宋本金匱要略》关于肾气丸的主要条文有：

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

胡希恕老师说，我们也常用肾气丸治腰痛，它不是凡腰痛都治。小腹拘急或小腹不仁，都属于下焦。肾气丸，它是治下焦虚寒。没有少腹拘急、小便不利，你用肾气丸治腰痛，怎么能治？若真正有这种情况，或者是少腹拘急，或者是小腹不仁，而又小便不利，这种腰痛，吃肾气丸，准好！没有这些特定症状，人家腰痛，你就给人家吃肾气丸，说什么肾虚、补肾，这从哪儿看的？人家一说腰痛就肾虚，这不对！总而言之，就是不想辨证，嘴里念叨辨证施治，可就是不辨证。辨证到终点，准得辨到方证上。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

胡希恕老师说，饮应当从小便解除，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，肾气丸也利小便。对于利小便，祛微饮的作用，这两个方子是相同的，但两个方子应用不相同。苓桂术甘汤治的是实证，肾气丸治的是虚证。我们用的时候还要详细分证的虚实，该用哪个方子就用哪个方子，各有不同的证候。肾气丸，少腹不仁，小便频数呀，它也有治小便不利的时候，渴、饮多少而小便多少，这个情形大概都属肾气丸而不属苓桂术甘汤。苓桂术甘汤它是气冲。根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，大量用地黄，主有热烦之象，苓桂术甘汤没有。就利小便、祛微饮的作用，这两个方剂都有，但用的时候还是要选一个适应的方剂，该用哪个用哪个。所以我们对方剂必须弄清楚。苓桂术甘汤证的目眩头晕，在肾气丸上很少见，肾气丸它没有术，术治胃停水的，那个肾气丸绝不治胃停水，为什么呢？大量生地，胃若停水吃那个生地不行。

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

胡希恕老师说，“男子消渴”，有人总是说肾虚了，我认为就是下焦虚。下焦虚，应该小便不利，为什么“小便反多”？这就是因为下焦虚，小便失于收摄，是由于组织上尤其括约肌弛纵，没有收缩力了，所以“小便反多”。由于小便多，丧失水分，他一定渴，所以“饮一斗，小便也一斗”，他必然要消渴。“肾气丸主之”。这些症状说得很像现在糖尿病的证治。但是我们临床要注意，古人讲辨证，真正由于下边小便失禁而有这种糖尿病，肾气丸这个方子好使，因为这个方子是恢复下焦的机能，它使“小便失禁”恢复正常，底下不那么去水了，他的渴当然会好。但是真正的糖尿病有这种证候的很少。不要以为这差不多，能喝、小便也多，这是糖尿病的一种证候，遇到这种就这么治，这是不对的。我们总是要弄清楚，由于小便失禁的肾气丸证造成的消渴，它能用肾气丸，不然的话不要随便用。消渴病大概都多热，那么这个肾气丸证是治阴液虚证的。

大冢敬节说，肾气丸可用于治疗糖尿病，可加人参使用。肾气丸用于老年性或糖尿病并发的白内障，有提高视力的效果。另外，肾气丸加钩藤可用于慢性肾炎等疾病引起的高血压，加沟通、黄柏可用于治疗慢性肾炎。但有时会出现荨麻诊、瘙痒等副作用。

问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，肾气丸主之。

胡希恕老师说，“师曰此名为转胞”，说这个是转胞病，胞指的是水胞膀胱。“不得溺也”，这是由于转胞，膀胱有些扭转而不得尿，尿不得由下排出，所以在上头。什么原因呢？“以胞系了戾”，胞系指的是输尿管，膀胱咱们说它只有下口没上口，其实看这个解剖书籍里头它有的，输尿管它进到膀胱。“了戾”就是转折，转折了、折叠了就叫“了戾”，“故致此病”。就是人虚衰，咱们说的肾下垂也常能够发生这种病。由于人的肌肉或组织平常都有紧张的力量，如果松弛了，输尿管屈曲转折，尿撒不下去了，所以肾脏也往下垂，压迫这个地方，所以它有这种病。

“但利小便则愈，肾气丸主之”，普通的利小便方法不行，得用肾气丸。肾气丸这个药净补药，主要是它能恢复机能、亢进机能，使输尿管弛纵的力量恢复，弛纵恢复了，水道通了，自然小便也就利了。肾气丸也是利小便的药，但是它起强壮作用，里头主要是附子的作用。所以八味肾气丸，你要把附子、桂枝拿掉，就不起这个作用了，一点不起这个作用了。附子这个药它能够振兴机能的沉衰。像妇人阴吹，就是子宫下垂，用八味肾气丸的机会也很多，它就是组织太松弛了，肾气丸它能够恢复这个机能。前面讲到，肾气丸也治少腹不仁，肾气丸对下焦虚衰是起作用的。古人对肾气丸这个名字起得也好，是针对下焦沉衰的证候啊。阳痿不是补不得，也有真正是下焦虚衰沉衰的阳痿，用肾气丸也有治好的。

陆渊雷说，胞既指膀胱，则胞系当指输尿管，胞系了戾而不得溺，乃游走肾之嵌顿症也。输尿管上连肾盂，下接膀胱之底，长约三十厘米，肾脏固著于原有部位时，输尿管之长度，仅足连接肾盂与膀胱底，无由了戾。若肾脏游走而下降，则输尿管自然屈曲，或致捻转，于是尿不得入于膀胱，而起尿闭，即《巢源》所谓外水应入不得入也。肾脏之著于腰脊左上也，不若他种脏器有韧带系膜以维持其位置，乃裹藏于腹膜后面之脂肪内，名曰肾被膜，若脂肪消瘦，肾即易于游走，又因下有输尿管之牵系，及身体行立时之地心吸力，故游走肾之位置必下移，甚则入于小骨盆焉，故素肥而忽瘦，为游走肾主要原因之一。

崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。

胡希恕老师说，“治脚气上入，少腹不仁”，就是脚气冲心。用肾气丸主要治下焦，有个特殊症候，就是少腹这个地方，“少腹不仁”，“不仁”就是麻痹，这主要是附子和生地的作用，有点血痹的情况，“少腹不仁”是用肾气丸的主要征候。咱们要记得，小腹这个地方特别虚软无力，这都是用八味肾气丸的征候。所以古人叫“肾气丸”，它是治下焦虚寒的。肾气丸这个方子它一方面治血痹，用大量的地黄，同时它也治烦热，另外，它最大的作用就是山茱萸这个药，山茱萸是收敛强壮的药，这个药收敛得很，起强壮作用，与山药配伍到一起，尤其能够健胃强中。泽泻、茯苓，祛湿。利尿药配合附子可以治湿痹。所以这个方既能治血痹又能治湿痹，同时又有虚脱的情况，也治小便频，“饮一斗，小便一斗”，虚得很，松弛无力，组织上也没有收缩的力量，这时候也可用肾气丸。有桂枝，也治气上冲。附子的量用得相当小，没有附子的话，连山茱萸、山药、地黄这些补药都不起作用。机能沉衰到一个相当的程度，非附子不能振兴。阴寒客冷到极点了，也得大量用附子；一般的机能沉衰，如阴证，没有不用附子的，它就能起使机能沉衰恢复的作用，不是光祛寒而已。

大冢敬节说，这里所指的脚气，并非仅指现代的脚气病，其广泛地指以下肢的疼痛、麻痹为主诉的一类疾病，也包括脊髓性病因者、间歇性跛行、神经痛等。少腹，下腹部，有时写作小腹。不仁即麻痹。临床应用范围不限于脚气病，而适宜于病因在脊髓的一类疾病。另外，经常用于老人下肢乏力、行走困难而有效。对于老人下肢动脉硬化所致长时间站立或行走时下肢疼痛、稍加休息后缓解、再继续行走时有感觉疼痛的间歇性跛脚症也有良效。

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