经方躬行录学习笔记38（原文版权归闫云科先生）
大陷胸汤（丸）
【原文】
1．太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊阳气内陷，心下因硬则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
2．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
3．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
4．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137)
【组成】
大黄10g芒硝10g甘遂粉1g
【煎服】
先煮大黄20分钟，去滓约200ml，溶芒硝，冲服甘遂粉，得快利，止后服。
用枣皮或桂圆肉包甘遂末服用，不会引起刺激性呕吐，服用前备好凉米汤或冷粥以备解之。
【主治】
大结胸，胸膈及心下疼痛，按之石硬，甚者从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉紧、沉滑者。
热实结胸。类似现在急性胸膜炎、腹膜炎、肋膜炎、尘肺矽肺、胰腺炎（暴食暴饮，或者感冒泄下，导致胰腺管堵塞，胰液不得排，消化自身。急性期坚决禁止大承气汤，也不能用大柴胡汤）、胃肠穿孔、胆囊破裂等等急腹症。
【禁忌】
1．脉数、脉浮大者，忌之。
2．烦躁不安者，忌之。
3．舌上白苔滑者，忌之。
4．体质虚弱，或病后未复者，忌之。
胰腺炎坚决禁止用大承气，会增加肠胃，扩大穿孔和胃容物外泄。甘遂回吸水分，形成负压回流，排空后自愈。西医治疗禁饮食，注射葡萄糖加胰岛素，治疗后易得糖尿病。
脉浮大，禁止下，下则死。浮大可能是病危，泄下促其死。或者兼心包积液、心内膜炎，必须抽掉方可利水。大陷胸汤过于峻烈，可以用木防已汤，再加苇根、冬瓜子、薏苡仁（千金苇茎汤）。
结胸证烦躁者，隔空理线，循衣摸床，危重症死症，不可治。
大陷胸汤可用荡胸汤代替：生赭石二两，瓜蒌仁二两，苏子六钱，芒硝四钱。
【类方】
1．大陷胸丸：同可治结胸。不同者，大陷胸丸证程度较轻，病势较缓，病位较高，症见胸膈胀痛拒压，喘息不得卧。
2.小陷胸汤：同系结胸治方。然小陷胸汤证病势较轻，病位仅心下而已。不按不痛，按之始痛为其辨证要点。
3．大承气汤：同可治腹痛拒压，潮热便秘。不同者，大承气汤证结滞在肠，痛位在脐周；大陷胸汤证痰热互结，痛位在至少腹。从病机看，实热相同而无痰饮也。
4．白散：同可治胸膈硬满拒按，呼吸困难，大便不通。不同者，一为痰热互结，一为寒痰相凝。故白散无发热，头汗出，舌燥口渴之症状。
水热互结大陷胸汤（丸），热性腹水十枣汤，平性肺水葶苈大枣泻肺汤，寒性腹水三物小白散。
【运用】
1．治水肿及痢疾初起者。(《伤寒来苏集》)
2.结胸。症见胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难，脉弦有力，舌苔白厚而腻。(《新编伤寒论类方》)
3．胸膈有湿痰、肠胃有积热之证，上下双解，辄收奇效。(《经方实验录》)
4．此方为热实结胸之主药，其他胸痛剧者特效；因留饮而肩背凝者有速效；小儿龟背，可用此方。其轻者宜大陷胸丸，小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。(《皇汉医学·方函口诀》)
可以治疗鸡胸、驼背，压迫性的脊髓麻痹。
5．冲心型脚气、急性胃炎、水肿，或痢疾之初起，体壮实者。(《古方临床之运用》)
6．十二指肠溃疡并发穿孔、弥漫性腹膜炎；肠梗阻。(《急腹症通讯》1977;1:7)
7．脑膜炎。症见发热气急，呕吐频频，迷睡昏沉，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石。(《哈尔滨中医》1960;11:56)
【浅议】
此痰饮与热邪瘀结之峻攻方，临床使用以胸脘疼痛，按之石硬，甚者心下至少腹硬满而痛，手不可近，大便干秘，舌苔黄腻，脉沉滑有力为目标。
结胸成因，《大论》131条"病发于阳而反下之，热入因作结胸"，谓宿有痰饮，患太阳病，经误下，邪热内陷，与水饮相结而成。然亦有肺胃不调，水液运化障碍，致水热积于胸胁、胃脘者，非尽皆误下所致也。故《伤寒直解》云："内因之水，结于胸胁，为大陷胸汤之所主也",《经方实验录》亦云："本汤证其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅，表证虽罢，而宿水积浊，留恋膈上，复加阳明之燥热，闭结于下，炎炎上熏，致湿浊凝为痰涎，欲吐不能，故胸闷特甚。"其病位可在心下（心下痛，按之石硬）；或胸胁（但结胸无大热者，此为水结在胸胁）；或心下至少腹（心下至少腹硬满而痛不可近者）。大论有大、小结胸之分，大结胸者，病邪较盛，病变范围较大，不仅限于心下胸胁，甚可波及少腹。以其上有水饮停伏，下有燥屎结聚，故临床表现呈上湿下燥。上湿者，即饮食不思，恶心呕吐，胸闷胸痛，咳唾痰涎，黏腻不畅，口不渴，或渴不欲饮，舌苔厚腻是也。下燥者，大便秘结，或数日不便，小便短赤，烦躁谵语，但头汗出，日晡潮热是也。
本证既属误下，何以复下，岂非一误再误？曰：有表证用下法确属误治，今表邪已解，里已结实，非攻下不能去之，故不误也。章太炎云："结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之物也，非更以下救下，将何术哉？"故结胸形成，宜急速用药，不可迟延，以免迟则有变，节外生枝。
本证与阳明腑实证似是而异。从腹证观之，阳明腑实证燥屎内结，痛位在脐周，本证病位重点在心下。从病机观之，一为水热互结，一为燥热津伤；故一以逐饮泻热为治，一以急下存阴为治。《伤寒贯珠集》云："大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分、邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸，大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食"，是为二者之异。
《伤寒论》132条"结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死",133条"结胸证悉具，烦躁者死"，谓结胸证见烦躁、脉浮大，预后多凶。因病邪势盛，病情骤急，或结胸初失治使然。此时阳气微竭，实热性质业已转变，表现有面若死灰，喘息抬肩，冷汗如豆，四末厥冷，烦躁不安，脉浮大疾数等阴阳离绝之象。余曾请教普外医生，云斯症者，为内脏穿孔或坏死型胰腺炎，呈休克状态之危重病证也。故临床结胸，要慎之再慎，古谓如临深渊，如履薄冰，非夸张也。
本方攻下峻猛，误用之，轻则损伤胃气，重则伤阴损阳，故不可轻易尝试。然结胸已成，畏而不用，坐失其时，亦可致变证丛生。故症状较轻者，或体质较虚者，可仿张锡纯变通法治之。即大陷胸汤去甘遂，加代赭石、葶苈子，如此加减，既能攻逐痰饮，又无伤正之虑。张氏自拟荡胸汤，以瓜篓二两、代赭石末二两、苏子六钱、芒硝四钱，用治胸膈痰饮与外邪凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，转而上吐者。虽未用甘遂大黄，同样可使痰热消于无形。（体弱者，有用藕节、桃仁代替甘遂的）
大陷胸丸，由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成，治疗肺胃痰饮，症见胸中结痛，项背强结，喘息不得卧者。为丸煮服，使之缓缓而下，既能任攻坚下实之任，又能尽际上迄下之邪。驱邪而不伤正，为峻药缓用之法也。
【病案】
阑尾炎
闫某，男，32岁。腹痛五日，市某医院诊断为急性阑尾炎，注射青霉素四天，发热虽退，疼痛未已。嘱令手术，彼惧开刀，求服中药。
右少腹硬满疼痛，手不可近，时剧时轻，痛甚时手足厥冷，面惨色变，腹中漉漉水声，清亮可闻。恶心欲吐，三日未得更衣。舌苔黄腻，脉象沉弦有力。
审证察脉，病属结胸。为水热互结而成，痞阻于中。致升降障碍，传导失司，上湿下燥，因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤，姑仿效之。
川军10g芒硝6g'甘遂3g（冲）
大陷胸汤果然无敌天下，服后片刻，腹痛大作，暴泄数次，疼痛随之减轻。后投大黄牡丹汤五剂，疼痛尽失。三味廉药，得免金刀之苦，诚幸事也。
