越婢加术汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：一身面目黄肿，小便不利，汗出，口渴，关节肿痛者。

经典方证：一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。

延申症状：

1.以浮肿、多汗、关节痛为表现的疾病，如变形性膝关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风等。

2.以多汗为表现的疾病，如糖尿病、高脂血症、单纯性肥胖症、脑血管疾病、狐臭、汗臭、黄汗等。

3.以浮肿为表现的疾病，如肾炎、特发性水肿等。

4.以皮肤糜烂、溃疡、赘肉、瘢痕疙瘩、息肉、水疱为特征的皮肤病。

5.以过敏和炎性渗出为主的疾病，如花粉症、急性渗出性中耳炎、哮喘。

四：适用体质

1.体胖壮、浮肿貌：体胖壮或浮肿貌，肤色黄白或红白；唇红，咽红，眼睛充血，或生翼翳状胬肉。

2.下肢关节肿痛：下肢关节肿痛多发，或尿酸高，痛风，或膝踝关节肿大有积液等；行走困难，上下楼梯不便。

3.多汗怕热身困：多汗，怕热，困倦；闷热潮湿季节易于发病。平时饮食肥美者多。

4.易患皮肤病：遇热皮肤发红瘙痒，或湿疹糜烂渗出，或皮肤发红苔藓化。多有足癣、皮炎、荨麻疹、疣等。高龄老人、体弱多病者，营养不良、前列腺肥大者，应慎用或忌用。

五：适用腹证

1.腹部肌肉厚实：患者多体格壮实，腹部肌肉较为厚实，按压有充实感 。常见腹胀、腹部不适，严重时可呈"腹膨若瓮"状 。部分患者伴有腹水征阳性，尤其在肾炎性水肿病例中常见。腹胀常伴随小便不利，这是使用越婢加术汤的重要指征，若小便自利则为禁忌 。

2.纳呆便溏：患者常有食欲不振（纳呆）、大便稀溏（便溏）等症状，此为脾虚湿盛的表现 。部分患者出现恶心、呕吐，尤其在水肿严重时更为明显。

六：药征分析

1.麻黄

促进心脏搏动：通过促进心脏的搏动来增加心血输出量，进而增加全身各处的血流量。

协助排水：当汗方作用基(如桂枝甘草基)同时存在时，主要促进皮肤中的血流增加，从而通过皮肤排水作用改善异常状态；当汗方作用基不存在时，则主要促进肾脏中的血流增加，通过经过肾脏排水改善异常状态。通过皮肤排水或肾脏排水作用去除胸部异常积聚的水分，减轻哮喘发作或咳嗽。同样地，通过去除面部、躯干、四肢异常积聚的水分，改善全身各处的浮肿。并且，通过去除肌肉、关节及其周围异常积聚的水分，改善肌肉痛、关节痛或神经痛。

2.白术

利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。

3.生姜

生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

4.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合

5.大枣

治挛引强急：主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

6.石膏

治烦渴：吉益东洞《药征》中说：“凡病烦躁者、身热者、谵语者，及发狂者、齿痛者、头痛者、咽痛者，及其有烦渴这证也，得石膏而其效核焉。”石膏主治的渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且并能大量喝水，甚至喜欢饮冷水，而不似白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外舌象也不同，石膏舌苔干燥或焦，白术、茯苓舌苔薄白而润，舌苔胖大，边有齿痕。

治身热汗出：身热，有高热，也有身体自觉发热，还有畏热喜凉，喜饮冰凉食物者。汗出即所谓的自汗出，其特点一是量多，常常汗出湿衣；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张锡纯说：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知......盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。惟热实脉虚者，其人必实热兼有虚热，仿白虎加人参之义，以人参佐石膏亦必能退热。”

七：临床加减

关节痛剧者，加制附子。

咳喘上气，目如脱状，脉浮大者，加姜半夏。

面黄白，浮肿者，合防己黄芪汤。

八：三部六病

归类：表实+枢热+里虚

组方：表实用麻黄，枢热用石膏，里虚用白术

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方适合用于里水外浮之水肿、自汗、小便不利等。主要用于肾炎、皮肤性肾炎、肾病、心功能不全，脚气，其他浮肿，关节风湿病，眼睛充血、疼痛、瘙痒、糜烂等，分泌物过多，急性结膜炎，水泡性结膜炎等；亦可用于湿疹、顽癣、脚弱、下肢麻痹、膝无力欲倒者；亦可用于下肢静脉扩张、息肉、胬肉、变形性膝关节炎等。

2.本方与麻杏石甘汤证两方均能治疗皮肤病、眼病等，但麻杏石甘汤主治呼吸系统病，本方主治骨关节病。前者方证要点是“汗出而喘”；后者方证要点是汗出而肿和汗出脚弱，所谓“汗大泄”“历节风，下焦脚弱”“一身悉肿”。

3. 浅田宗伯说，此方虽云治里水，但越婢汤方后有“风水，加术四两”，应知此处为风水之误。加术者为有湿邪而用，与麻黄加术汤之法相同。《千金》中加附子治脚弱者，亦为风湿所致之脚弱也，即今之脚气痿弱也。

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