VaIN的治疗
目前常用治疗方法主要有：药物治疗、物理治疗、手术治疗和放射治疗。
6.1 药物治疗
共识及推荐：药物治疗适用于多病灶、广泛病灶而无法进行手术或物理治疗的患者或不愿手术的年轻患者，也可作为其他治疗后的辅助治疗。药物治疗疗效肯定，复发率低，但治疗前需排除浸润癌（推荐级别：2B类）。
常用药物包括5%咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、雌激素、中药制剂等。
6.1.1 咪喹莫特 咪喹莫特是一种局部激活免疫应答调节剂，作为Toll样受体激动剂，刺激先天和适应性免疫系统发挥抗肿瘤和抗病毒作用，广泛用于治疗各种皮肤病及外阴、肛周尖锐湿疣，但在下生殖道上皮内病变中的疗效和安全性仍在研究中。
综合文献分析，咪喹莫特为首选药物，具有较低的复发率和较高的HPV清除率，且耐受性好。推荐每周给药1~3次，连续治疗12周。给药途径为阴道内给药，病灶局部涂抹5%咪喹莫特软膏，国外也有报道使用咪喹莫特阴道栓，国内未见使用栓剂的报道。
咪喹莫特可单一使用，也可作为激光或手术治疗后联合使用。使用咪喹莫特乳膏需要由医务人员操作。因5%咪喹莫特乳膏说明书中未被批准用于阴道用药，属超说明书用药，故用于VaIN治疗前需在所属医疗机构备案，并取得患者知情同意。副反应包括外阴阴道刺激症状，如疼痛、红肿、溃疡，以及全身症状如发热、头痛、关节酸痛等流感样症状和下腹疼痛。
6.2 物理治疗
共识及推荐：物理治疗是VaIN常用的治疗手段，包括激光治疗、光动力治疗、电灼治疗、冷冻治疗等，具有操作简便、创伤小、可以更好地保持阴道解剖结构和功能的完整性等优点，尤其适用于年轻女性或病灶面积大或多发病灶患者；物理治疗前需多点活检排除浸润癌可能；阴道镜下评估病灶不能完全可见或可疑瘢痕内有病变者，不应进行物理治疗（推荐级别：2A类）。
6.2.1 激光治疗
解读：CO2激光治疗是VaIN常用的物理治疗方法，利用CO2激光产生的高热效应，使组织发生气化，促使鳞状上皮再生，达到去除病灶目的，适用于暴露清楚的VaIN。优点：（1）无需麻醉或局部麻醉。（2）操作方便、定位精准、深度范围可控性强。（3）可重复治疗及同时治疗多病灶病变。（4）并发症少，对周围器官损伤较小，出血少。（5）最大程度保留阴道解剖结构和功能。激光治疗的深度与治疗效果直接相关，文献报道阴道壁平均厚度约为4mm，直肠阴道隔的平均厚度为４~5mm。
激光治疗深度1~1.5mm（包含热坏死区）足以破坏病变上皮而不损伤基底层，而治疗深度过深将导致阴道弹性下降、挛缩、出血、延期愈合及阴道-膀胱、尿道、直肠瘘等并发症。
操作要点及禁忌：（1）治疗前在阴道镜下全面评估下生殖道，以卢戈碘液对病变部位及范围定位。（2）治疗外缘距离病灶3~5mm，治疗深度为1~1.5mm，治疗深度与选择功率、气化时间成正比。（3）广泛性病变可分次、重复治疗，根据治疗后创面愈合情况，酌情间隔1~2个月。（4）复发性VaIN患者可重复实施CO2激光治疗。（5）绝经后患者激光治疗前排除雌激素使用禁忌证后术前激素治疗2~3周。（6）对阴道残端部位病变谨慎选择和治疗，残端顶部薄弱（顶部厚度＜3mm）、张力大的患者，治疗后有发生破裂形成瘘的可能。（7）禁忌：可疑或不能除外浸润癌的VaIN；阴道壁活检创面尚未完全愈合者。
不同于子宫颈上皮，阴道上皮结构特殊，皱襞多，激光治疗难以覆盖隐蔽部位，治疗后病变可持续存在或复发。CO2激光治疗后或治疗间期应进行疗效评估，治疗后3~4个月复查薄层液基细胞学检查（TCT）、HPV和阴道镜检查，评价病灶消退情况和HPV转阴情况。据报道，CO2激光治疗对子宫颈HSIL的有效率高达90%以上，单次治疗阴道HSIL的有效率为69%~79%，术后复发率为25%~38%，多次治疗治愈率可达78%~100%。
治愈率与治疗次数呈正相关。
多中心灶、盆腔放疗史、复发是激光治疗后病变持续/复发的独立危险因素。
6.2.2 光动力治疗（PDT）
PDT具有操作简便、创伤小、不良反应少、可重复性高、可同时治疗多个病灶等优点；然而，对于散在或隐匿病灶的VaIN，PDT的效果显著降低主要不良反应包括下腹坠胀、阴道排液增多、外阴烧灼感，一般持续1~3d，无需特殊处理。
推荐治疗方案：VaIN1治疗1~2个疗程，VaIN2/3治疗2~3个疗程（3次1个疗程）；对红光过敏者、卟啉症患者或已知对卟啉过敏者、妊娠期及哺乳期女性禁用。
6.2.3 电灼治疗（电凝治疗）
解读：电灼治疗也是VaIN常用治疗方法，利用电极的热能使组织碳化、凝固坏死，达到消除病灶的目的。要求治疗深度＜1.5mm，但深度不易控制，如过深可造成周围器官损伤、阴道瘢痕、粘连、阴道缩窄等并发症。
6.3 手术治疗
共识及推荐：手术治疗是指直接切除病灶的方法，是阴道HSIL的常用治疗方法之一。手术治疗治愈率高、复发率低，可提供完整的组织获得病理诊断，并发现隐匿阴道癌，但由于手术操作空间小，切除性治疗相对困难，容易造成膀胱、尿道、直肠和肛门等周围器官的损伤；此外，手术可能会导致阴道缩短和挛缩、粘连，影响后续随访观察及患者的性生活质量等。
根据手术范围可分为阴道局部或区段切除术、阴道上段切除术和全阴道切除术；切除方式可选择冷刀切除术、环形电切术（LEEP）、CO2激光切除术。手术入路包括经阴道切除术、经腹切除术、腹腔镜切除术等。在进行手术前，应进行阴道镜检查以确定VaIN的范围，进而确保充分切除并避免残留病灶（推荐级别：2A类）。
6.3.1 局部或区段切除术
解读：对于局灶性病变可行阴道局部或区段切除术，选择冷刀切除术或LEEP。LEEP治愈率较高，并发症少，能保留阴道功能，治疗同时可提供病理标本，但需注意阴道壁上皮薄，前邻膀胱后紧邻直肠，难以掌握切除深度，有周围器官（膀胱、尿道、直肠）损伤可能，远期并发症有深部坏死、阴道狭窄、粘连等。
6.3.2阴道上段切除术
解读：阴道上段切除术是阴道上1/3病变、阴道顶两侧隐窝病变、高度可疑阴道残端瘢痕内病变患者的治疗选择，尤其对于合并高风险因素、复发性或不排除浸润癌的患者。
对于阴道HSIL合并子宫颈HSIL患者，完成生育功能、有子宫全切指征时，可考虑子宫全切术+阴道上段切除术；对于年轻未完成生育或要求保留子宫者可同时行子宫颈锥切术+阴道上段切除术或子宫颈锥切术+阴道上段物理治疗。对于多灶性病变或累及阴道下1/3的病变，可采用阴道上段切除术联合CO2激光气化术等物理治疗。
6.3.3 全阴道切除术
解读：全阴道切除术只在必要时谨慎选择，比如阴道较短、各种非手术治疗反复失败，病变广泛累及整个阴道或高度可疑浸润癌的绝经后患者。手术切除前需充分评估手术对阴道解剖、功能和性生活的不良影响，充分知情告知。
6.4 放射治疗
共识及推荐：放射治疗是利用放射线作用于病灶从而达到治疗的目的，由于存在长期放射效应的风险，不建议作为首选治疗方式，仅适用于高度怀疑阴道浸润癌而病理为VaIN、无法耐受手术者及双侧顶角无法暴露、阴道痉挛、更严重病变不能除外患者。有放疗指征者应转诊至放疗专家诊治（推荐级别：2B类）。
解读：VaIN选择腔内放射治疗时有两种形式：低剂量近距离放射治疗和高剂量近距离放射治疗。近距离腔内放疗远期并发症为阴道壁粘连、阴道纤维化、阴道变短缩窄及弹性丧失等，甚至阴道完全闭塞。
阴道腔内放射治疗治愈率高，但需考虑放射后阴道副反应及再次复发后发现及治疗困难等问题。放疗过程中给予局部应用雌激素可在一定程度上预防副反应的发生。
VaIN的随访
随访方案：阴道LSIL诊断或治疗后1年行细胞学和HPV联合检测，连续2次联合检测阴性后改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查。
阴道HSIL治疗后6个月行细胞学和HPV联合检测，如果6个月和12个月连续2次联合检测均阴性，改为每年1次细胞学或每2~3年1次联合筛查，持续25年以上。随访过程中出现HPV阳性和（或）细胞学阳性结果，及时转诊阴道镜检查，检查时对外阴、阴道、子宫颈行全面评估，有异常时则需进行活检。
VaIN的预防
阴道癌中以HPV16和（或）18感染为主，接种HPV疫苗将减少至少一半以上的阴道癌，故疫苗接种是重要的预防手段。
参考文献：阴道上皮内瘤变诊治中国专家共识（2024年版），王建东，薛凤霞等《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(12)：1226-1234
《阴道上皮内病变诊治：红房子经验》，从青，复旦大学附属妇产科医院，上海市红房子妇产科医院
