学习笔记---阴道上皮内瘤变诊治专家共识(2024)

阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）也称阴道上皮内病变（vaginal squamous intraepithelial lesion，vaginal SIL），是指发生在阴道上皮内不同程度的不典型增生性疾病，与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染密切相关。

 流行病学

共识及推荐：阴道黏膜上皮是非角化复层鳞状上皮，缺乏HPV易感的如子宫颈转化区的未成熟上皮细胞，阴道上皮HPV感染率及VaIN发病率远低于子宫颈，故VaIN是一种少见的下生殖道鳞状上皮内病变。

VaIN在下生殖道上皮内病变占比约11.5%（复旦大学附属妇产科医院数据），随着子宫颈病变筛查方法的改进、阴道镜技术的进步以及对该疾病认识的不断提高，近年来报道的VaIN检出率呈继续上升趋势，如果阴道镜检查忽视阴道和外阴，将漏诊16%的下生殖道上皮内病变。

其三级分类命名与二级分类命名在临床中同时使用，见表2（推荐级别：2A类）。

病因及高危因素

3.1  VaIN和HPV感染

共识及推荐：HPV持续感染是VaIN发生、发展及治疗后复发的主要原因（推荐级别：2A类），VaIN1与低危及高危型HPV感染均有关，VaIN2/3与高危型HPV感染有关，且多重感染常见。在VaIN和阴道癌中，HPV16是主要的基因亚型（推荐级别：2B类）。

解读：国内2项大样本研究表明，VaIN中常见的感染亚型为HPV16，其次为HPV52、58和53。

HPV感染的危险因素如免疫抑制剂、吸烟、多性伴侣、性生活过早等，均是阴道上皮细胞异型变的高危因素。

3.2  VaIN与年龄

共识及推荐：绝经状态是发生VaIN的高危因素，病变级别与平均年龄呈正相关（推荐级别：2B类）。

解读：据报道，VaIN的发病年龄高峰在35~58岁，年龄越大，阴道病变的级别越高。

复旦大学附属妇产科医院对4562例VaIN和阴道癌患者临床资料的分析结果显示，VaIN1、 VaIN2/3和阴道癌患者的平均年龄分别为（46.2±13.2）岁、（51.6±12.3）岁、（54.5±11.4）岁，病变严重程度与年龄呈正相关，高级别VaIN好发于绝经后女性，绝经状态是VaIN的高危因素，绝经后女性VaIN的发病率是绝经前女性的2.09倍。

这可能与绝经后女性缺乏雌激素的作用有关，导致阴道黏膜上皮变薄、抵抗力下降以及阴道乳杆菌减少，使其更容易感染HPV且清除率降低。

3.3 VaIN与CIN/子宫颈癌（cervical cancer，CC）

共识及推荐：HPV感染相关下生殖道上皮内病变呈多中心、多灶性，VaIN好发于阴道上1/3（占78%~92%），常合并CIN或CC，因CIN或CC等子宫颈疾病行全子宫切除术后患者的VaIN发病率较高，更易进展为VaIN2以上病变（推荐级别：2B类）。

解读：HPV在下生殖道广泛存在，可同时感染子宫颈、阴道及外阴。因此，在不同部位可能同时存在HPV感染灶，VaIN可同时合并CIN和（或）外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN），亦可单独存在，病变呈多中心、多灶性。

VaIN常合并CIN，占65%~74.2%，可能与二者有共同的胚胎学起源有关——子宫颈及阴道上段共同起源于泌尿生殖窦。子宫颈病变与VaIN和阴道癌密切相关，VaIN的发病率和发生级别随子宫颈病变级别的升高明显增加，因CIN或CC行全子宫切除术的患者更易发展为VaIN2/3或阴道癌。

因此，子宫切除术后，有CIN或CC病史的患者应继续接受至少25年的筛查以降低阴道癌发病率，无CIN或CC病史的患者一般不推荐继续筛查。

3.4  VaIN与阴道微生态

共识及推荐：阴道内环境稳定对HPV的感染/清除具有重要作用，下生殖道感染、阴道微生态破坏可增加HPV易感性并且使清除率下降，积极治疗以乳杆菌减少为主的细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎等感染，为促进HPV清除、降低VaIN发病率提供新的思路（推荐级别：2B类）。

 VaIN的诊断

4.1阴道镜检查指征

解读：细胞学/HPV筛查异常是阴道镜检查的主要指征，当出现以下指征特别是高度可疑阴道壁病变时，需重点关注阴道壁。（1）子宫颈筛查异常，评估子宫颈同时行全面阴道壁评估，重点区域在阴道上1/3。（2）与HPV感染相关疾病治疗后（如CIN2+子宫颈锥切术后或子宫颈病变子宫切除术后）持续HPV阳性或细胞学异常。（3）反复子宫颈癌筛查结果异常，阴道镜下无法以子宫颈病变解释。（4）VaIN治疗后随访。（5）妇科检查肉眼可见阴道壁异常或残端赘生物。（6）不明原因或顽固性阴道分泌物异常或阴道流血。

4.2 阴道镜诊断VaIN的影响因素

解读：规范化阴道镜检查要求对下生殖道进行全面评估。阴道上皮为鳞状上皮，无子宫颈转化区结构及柱状上皮，理论上阴道镜诊断VaIN较CIN更为容易，但由于阴道壁结构特殊，阴道镜对阴道壁检查的难度较子宫颈检查增加，影响VaIN诊断准确性的因素包括：

（1）阴道壁与检查者的视线基本平行，难以垂直观察到大部分病变，在视角上不利于观察。（2）阴道黏膜皱褶多，特别是生育年龄女性，既增加了阴道的表面积，又易遗漏皱褶间小病灶，检查时尽量360°旋转窥阴器展平皱褶，观察整个阴道情况。（3）产后或肥胖患者阴道壁松弛、膨出，暴露困难，可选用大号窥器或借助器具协助暴露。（4）病变存在多中心、多灶性，可能VaIN1与VaIN2/3同时存在，需多点活检。（5）子宫切除术后患者病灶多位于阴道顶端特别是两侧隐窝内。（6）阴道壁活检时降低窥器撑开的张力，使阴道壁“突出”，活检应尽可能垂直于阴道黏膜，深度为1.5~3.0mm，以防副损伤。（7）绝经后女性阴道黏膜薄，醋酸白上皮不典型，碘试验不染色，病变诊断准确率明显下降，可在排除雌激素使用禁忌后，检查前10~14d局部应用雌激素以获得满意的阴道镜所见。（8）对于子宫颈癌术后补充放疗或放疗后的阴道壁，因纤维化弹性基本消失、壁硬较脆，取活检时很易伤及尿道、膀胱及直肠，需特别注意。

 VaIN的管理策略

共识及推荐：VaIN治疗原则是分层管理，强调个体化选择。VaIN1以保守治疗为主，但应严密随访，必要时可采用药物治疗或物理治疗。VaIN2/3为阴道癌前病变，有较高进展风险，需积极干预（推荐级别：2A类）。

解读：VaIN有多种治疗方式，哪一种是最佳方案目前尚无统一意见。临床对于VaIN是否需要过多干预以及治疗方案的选择也存在较多争议。治疗方案的选择取决于以下因素：（1）患者一般情况，包括年龄、生育需求、性功能要求、是否合并其他疾病、身体免疫状况。（2）疾病特点，包括病变严重程度、范围、病变部位、是否合并外阴子宫颈病变。（3）既往治疗史，包括VaIN治疗史、盆腔放疗史、子宫切除术史（子宫颈病变因素/非子宫颈病变因素）。（4）操作人员经验和患者意愿。综合考虑各种因素，选择个体化治疗方案。

5.1 阴道LSIL的管理策略

解读：据文献报道，48.8%~88%的阴道LSIL可自发消退，合并HPV感染、CIN、CC或因子宫颈疾病行子宫切除术史以及绝经期被认为是LSIL进展的危险因素。因此，LSIL以观察随访为主，持续性、广泛性、合并高危因素且有进展风险患者可选择药物治疗或物理治疗。

5.2  阴道HSIL的管理策略

解读：阴道HSIL，尤其与CIN或CC相关的HSIL，由于具有较高的进展为浸润癌的风险（约12%），推荐积极的医疗干预。（1）阴道HSIL病灶完全可见，可选择药物治疗、物理治疗或局灶切除术。（2）阴道HSIL病灶位于阴道上段、两侧隐窝或高度可疑阴道残端瘢痕内病变，阴道上段切除术为首选，个别不接受手术或不耐受手术者可协商转诊放疗专家会诊，经评估适合者可接受放射治疗。（3）阴道下2/3病变、多灶性病变尤其年轻女性可选择药物治疗、物理治疗；年龄大、依从性差、子宫切除术后患者可选择全阴道切除，个别患者也可行放射治疗。（4）妊娠期女性排除浸润癌者可严密观察随访，推迟至分娩后治疗。（5）根据具体情况，可两种或多种方案联合应用，全阴道切除术和放射治疗宜谨慎选择。

5.3  阴道残端VaIN的管理策略  有子宫切除史的患者，VaIN可隐藏于阴道顶端瘢痕内或两侧隐窝内，其原因可能为术前阴道镜检查时漏诊VaIN或手术时病变残留，或由于术后HPV持续感染继发阴道病变。因此，建议所有拟行子宫切除术的患者术前常规进行子宫颈筛查，筛查异常者应在子宫切除术前进行充分地阴道镜检查以明确是否存在VaIN，尤其是阴道穹隆部位，以决定手术中阴道切除的范围，避免术后因阴道残端 VaIN 病变的持续和进展导致治疗困难。

阴道顶端隐窝的深浅与子宫切除术时阴道残端缝合方式有关，需引起妇科医生重视。如阴道隐窝较深病变可能很难暴露，可借助长钳等外翻该区域，直视下活检困难者可采用刮匙搔刮取材，但存在漏诊可能。

VaIN的管理策略同样适用于阴道残端VaIN，高度可疑瘢痕内、隐窝深部HSIL尤其不排除浸润者，首选阴道上段切除术(优选腹腔镜手术切除），不能耐受手术者经多学科会诊可谨慎选择放射治疗；残端顶部VaIN尤其有放疗史者，选择激光治疗前应评估顶部厚度，要求厚度＞3mm。

参考文献：阴道上皮内瘤变诊治中国专家共识（2024年版），王建东，薛凤霞等《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(12)：1226-1234

《阴道上皮内病变诊治：红房子经验》，从青，复旦大学附属妇产科医院，上海市红房子妇产科医院