越婢加术汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的水气病方，传统的清热利水方，具有治脚弱、退水肿、止自汗、止肤痒等功效。现代研究提示能抗过敏、利尿、减肥等。适用于伴有浮肿、多汗的关节痛及皮肤病。越婢加术汤证以浮肿、多汗的关节痛及皮肤病为临床表现特征，多见于肥胖患者。

经典配方：麻黄六两，石膏半斤，甘草二两，生姜三两，大枣十五枚，白术四两

推荐处方：麻黄10~30克，石膏40克，甘草10克，生姜15克，大枣30克，白术20克

方剂解构：越婢加术汤由（麻黄甘草基）+(麻黄石膏基)+（生姜大枣基）+白术构成。大冢敬节说，麻黄剂有时麻黄与桂枝配合一起，有时不用桂枝。两者配合一起之麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等有发汗作用，用于汗不出者，自汗者不可用。但麻杏石甘汤、越婢汤、越婢加术汤有麻黄无桂枝，而配以石膏。故用于不恶寒、烦热而有口渴、多汗之表邪证。越婢汤为麻杏石甘汤中去杏仁加配大枣、生姜之方剂。治喘鸣效果虽不如麻杏石甘汤，但消浮肿、通尿利水之效果却占优势，用于肾炎初期浮肿、脚气浮肿等有效。本方乃越婢汤加苍术之方剂，消浮肿、去疼痛之力强，故用于有越婢汤证而水毒现象严重者。远田裕正认为，越婢汤治疗目标为一身悉重，喘而渴，自汗出，恶风者。 一身悉重(麻黄、甘草)，喘(麻黄)而渴(石膏)，自汗出(甘草、生姜、大枣)，恶风者(甘草、生姜、大枣)；越婢加术汤治疗目标为越婢汤证而小便不利者；越婢加半夏汤治疗目标为越婢汤证而呕逆者。

麻黄甘草基：麻黄甘草基与喘和表部水肿相关，全身无汗而浮肿，小便不利。《宋本金匱要略》中有"里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之"，大家认为这里的“里水”应该是“皮水”或“风水”。又《宋本金匱要略》中云“中皮水，其脉浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”按此证之描述宜甘草麻黄汤。麻黄、甘草组合具有拮抗作用，麻黄发汗，甘草可以牵制发汗。

麻黄石膏基：麻黄石膏基主治汗出烦躁而喘，或汗出一身尽肿，或发热无汗而有烦躁者。矢数道明说，麻黄和石膏相配，治疗有表邪，口渴自汗者；治哮喘效虽小，而消肿利尿效佳。石膏为寒性较强的药物，与麻黄相配，可用去除麻黄的温性，而保留麻黄的发散之性和燥性，用于治疗表证和湿证。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及越婢加术汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及越婢加术汤的条文。

《宋本金匱要略》关于越婢加术汤的主要条文有：

风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

胡希恕老师说，这是真正的风水。“一身悉肿”，这个不是光重了（防己黄芪汤以身重为主），身上都肿了，脉也浮。“不渴”，这个“不渴”不是多余的话。要是渴就不能发汗，不渴则应该发汗。凡是渴而小便数者或者下利，绝不可发汗（然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗）。发汗丧失人的津液。“一身悉肿，脉浮，恶风，续自汗出。”继续老出汗，汗多，是有内热的关系。底下它紧接一句话，“无大热”。无大热，不等于没热。大热指的什么呢？指身大热，阳明病，法多汗，身大热，蒸蒸发热。越婢汤它不是那种阳明病的身大热。越婢汤既有表，内里也有热，所以说无大热，但是续自汗出。汗出是由里往外蒸的，里头有热，所以用越婢汤。越婢汤外解表内清热，有大量石膏。风水，脉浮，恶风（甚），汗出，（无热）身重，防己黄芪汤主之。风水，脉浮，恶风，续自汗出，无大热，一身悉肿，不渴，越婢汤主之。这两段，看着样子都像风水。防己黄芪汤的恶风是非常厉害的，纯粹是表虚，由于表虚，没提外边肿，但是提到身重肌肉里头停湿，身上特别重。所以这两段不能等同看，这很重要。都搁个风水，头一个防己黄芪汤风水是形像风水，其实是皮水；第二个越婢汤是真正的风水。

陆渊雷说，本方即大青龙去杏仁、桂枝。大青龙主散热，本方主逐水。药虽同而主治不同，不得与大青龙等视也。麻黄汤大青龙汤主发表散热。其证热高，汗不出。此方及麻杏甘石汤主因汗逐水，其证无大热，自汗出。虽俱以麻黄为君，其证则适相反矣。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。

胡希恕老师说，里水是由于小便不利而发生的水肿。所以“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之”。这个说明里水发生的原因是由于小便不利，就原因上说里水（里水病因在里不在外），不是说在风水、皮水、正水、石水、黄汗五种水之外还另有里水，不是的。对越婢加术汤我很有经验，我不断地用这个方药。我们在临床上，尤其肾炎并发腹水，外边浮肿得相当厉害，用这个方药非常好使，你们可以用用试试，我在临床上不断用的，可是麻黄量小不行，（原方中麻黄六两）六两就相当于现在说的18克，我们不用搁那么重，但起码要搁12克，所以原文中的“里水”还是对的，这是冲着原因说的，冲着风水说的（拿里水的“原因在里”和风水的“原因在表”进行对比）。

陆渊雷说，越婢加术汤，为逐水发汗之主剂。其证为浮肿，自汗，小便不利，口渴。其病亦是肾脏泌尿障碍，与五苓散同。惟五苓证水积于胃中，故水入则吐。此方证水泛于皮下，故浮肿而自汗。自汗者，皮肤之代偿机能，所以排除水气也。惟此条有可疑者二事：曰里水，曰脉沉，是也。里水之名，出于首条四水之外。假令水在里，即不当发汗，是里字必有讹误。据首条及第二条、第四条，当汗者，为风水、皮水。而越婢汤证云：风水恶风。方后云：风水加术四两。则本条里水，当是风水之讹。又，无论风水、皮水，其脉皆浮。今云脉沉，而丹波氏之亲验，服药乃浮。吾因疑始之脉沉，乃洪肿之故，与肥人平脉常沉同理。服药而肿减，脉乃浮耳。

大冢敬节说，越婢加术汤为治疗身体浮肿、脉沉、小便不利时的药方，是一个兼有利水和发汗作用的方剂。越婢加术汤与防己黄芪汤有虚实之别，使用越婢加术汤的患者肌肉紧凑、亦有口渴、是一种有紧张感的浮肿，而适宜防己黄芪汤的场合，为柔软的浮肿，皮肤没有紧张的力度。如果病情为早晨无明显异常，至傍晚出现浮肿者一类，则不宜选择越婢汤，而应当使用防己黄芪汤、八味肾气丸类。据藤平健先生介绍，越婢加术汤治疗眼科反复发作的翼状胬肉及其肿胀，一定比例的病例有效。另外越婢加术汤宜可以治疗风湿性紫癜病。还有多发微弱、小腿处形成结节红斑的病症有良效。

里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

胡希恕老师说，用甘草麻黄汤可以治风水的，不能治里水。小便不利造成的水肿，不利小便，只是用甘草麻黄汤是危险的事，我恐怕这一段都是错误的。里水用越婢加术汤，不用越婢汤，要越婢汤加术，兼利尿。

《千金方》越婢加术汤 治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下焦脚弱。

胡希恕老师说，我们治关节痛有几种，一种是偏于风，就是表证，有桂枝汤证，也有麻黄汤证。桂枝汤证，用桂枝汤加术附；麻黄汤证，我一般爱用葛根汤加术附，葛根汤这个药比较好，用葛根汤发汗，汗发得不那么严重，不像麻黄汤，当然用麻黄汤也是可以的，我爱用葛根汤。风湿若没有汗，这种风湿关节痛，我们最常用的方子是葛根汤加术附；风湿若有汗，脉比较弱，用桂枝汤加术附。桂枝汤加术附，主治跟桂枝附子汤主治差不多的，这是我经常用的。如果有肿，肿得厉害，这个方子越婢加术汤很好使。类风湿关节肿的多，甚至于关节变形，这个方子应用的机会很多。另外，桂枝芍药知母汤，要是只限于足下肿，全部关节都疼，人再比较瘦，再有些恶心，用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤跟越婢加术附汤相仿，但是偏于治热，桂枝芍药知母汤没有石膏，我也加过石膏，起作用跟这个越婢加术汤差不多。我加石膏是为治风湿热，风湿热就是桂枝芍药知母汤加石膏，我们一般治风湿热，久久热不退，那个方子桂枝芍药知母汤加石膏挺好使，我试验过。一般的关节痛啊，就分为这么几项，有表证，有汗出的，无汗出的，有浮肿的。浮肿的我们用越婢汤加术附，无汗的用葛根汤加术附，有汗的、汗自出的用桂枝汤加术附，这是很普通的。如果恶风特别厉害，要加黄芪。

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