经方躬行录学习笔记31（原文版权归闫云科先生）
大承气汤
【原文】
1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……(208)
2．阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。(209)
3．伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)
4．阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。(215)
5．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。(217)
6．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)
7．阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬、后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(238)
8．病人烦热，汗出则解，又如虐状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。(240)
9．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)
10．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(242)
11．得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(251)
12．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。(252)
13．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。(253)
14．发汗不解，腹满急痛者，急下之，宜大承气汤。(254)
15．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。(255)
16．阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(256)
17．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)
18．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。(321)
19．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)
20．痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。(《金匮要略》第二篇）
21.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇）
22．问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。(《金匮要略》第十篇）
23．脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇）
24．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇）
25．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇）
26．下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇）
27．下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇）
28．下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇）
29．病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。(《金匮要略》第二十一篇）
30．产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谚语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。(《金匮要略》第二十一篇）
【组成】
大黄12g枳实15g芒硝10g厚朴24g
【煎服法】
先煎枳实、厚朴20分钟，放大黄煎10分钟，约400ml，加芒硝溶化，服200ml，得下，余勿服。
【主治】
1．阳明腑实证：发热不恶寒，反恶热，谵语，潮热，手足汗出，脐周疼痛拒压，不大便、大便硬或热结旁流、自利清水，舌苔干燥，或黄或黑，或有芒刺，脉沉实有力。
2．阳极似阴证：神昏不知人，身不热，脉沉微有力，舌苔干燥有芒刺，腹痛拒压者。
3．宿食之腹胀痛拒压，大便不利，不欲食，脉滑数者。
4．痉病：角弓反张，胸满口噤，手足抽搐，脚挛急，卧不着席，面赤身热，齘齿有声，腹部拒压，苔黄厚，脉弦劲而数。
【加减】
1．腹胀满甚者，倍枳实、厚朴，轻者减其量。
2．大便不干燥者，减芒硝。
3．兼瘀血症者，加桃仁、红花。
4．兼水饮症者，加甘遂。
5．体弱者，加人参、当归。
6．邪热内盛，积滞不去者，加甘草。（三一承气汤）
【变症处理】
1．服后不泻，系药轻病重，或煎煮太久，或饮量过少，抑或其他原因，宜酌情处理。如兼气滞、痰饮者，可加王不留、威灵仙、甘遂。
2．服后余热未尽，若仍属腑实证者，据证选用三一承气汤；若属津液亏损者，宜用竹叶石膏汤加生地、元参治之。
3．脾胃素虚，或药量太过，服后下利不止，腹满不能食，与水哕者，用理中汤治之。
【禁忌】
1．有表证者，忌之。
2．便秘，不思冷者，忌之。
3．大便先硬后溏者，忌之。
4．下利，无腹痛拒压者，忌之。
5．心下硬满、脐腹松软无压痛者（邪不在肠），忌之。
6．面合赤色者（病邪在经），忌之。
7．呕多（邪在少阳）者，忌之。
8．食少（中虚胃弱）者，忌之。
9．老人、久病、产后、脉弱者，忌之。
【类方】
1．小承气汤：为治腹胀满、大便不通，但不燥结之方。
2．调胃承气汤：为治发热、大便燥结，腹胀不甚之方。
3．大柴胡汤：同可治腹胀疼痛。不同者，大柴胡汤证病位在上腹部，兼胸胁苦满、脉弦之症状；大承气汤胀痛部位在脐周，有潮热、汗出、谵语之症状。
厚朴三物汤腹满在大腹部，大柴胡汤满在胁部、心下，大承气满痛绕脐。
【运用】
1．治大实大满。大满则胸腹满，状若合瓦；大实则不大便。痞满燥实四证具备则用之。杂病则进退用之。(《此事难知》)
2．治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言詈骂，不避亲疏。(《伤寒绪论》)
3．治伤损瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，于大承气汤内加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通，名大成汤。(《理伤续断方》)
4．治热上冲眼，大便秘结。(《眼科锦囊》)
5．舌白渐转黄苔，黑苔，舌起芒刺，舌裂，舌短，舌硬，舌卷，白砂苔，唇燥裂，唇焦色，唇口皮起，口臭，鼻孔如烟煤，口燥渴，目赤咽干，气喷如火，小便赤黑，涓点作痛，小便极臭，扬手掷足，脉沉而数，潮热，善太息，心下满，心下高起如块，心下痛，腹胀满，腹痛、按之愈痛，心下胀痛，头胀痛，小便闭，大便闭，转矢气极臭，大肠胶闭（大便如黏胶极臭），协热下利，热结旁流，四逆，脉厥，体厥，发狂。(《温疫论》)
6．破伤风，其暴剧者，举体强直，直视不语，胸腹硬满，二便不利。(《皇汉医学·类聚方广义》)
7．大承气汤全部症状为：①大便不利，腹痛拒压，已有燥屎。②阙上痛，阳明燥气上冲及脑，则阙上痛且胀。③右髀有筋牵掣。右膝外旁痛。④脉洪大而实，然亦有迟者。⑤日晡潮热。它如舌黄燥厚腻，大渴冷饮，当在应有之列。(《经方实验录》)
8．不全性肠梗阻。(《三部六病精义》)
9．乳蛾。伴烦渴喜冷，便干结、四日未行，舌红苔黄厚，脉滑数。(《陕西中医》1989;5:219)
10．荨麻疹。食鱼蟹过敏，伴发热腹痛，舌红苔黄腻，二剂而愈。(《浙江中医杂志》1983;1:40)
11．痢疾。症见发热，渴甚，腹胀痛者。(《醉花窗医案》)
12．热邪内闭。症见僵卧如尸，唇红燥，肢厥，目赤，舌苔老黄、刺裂，脉若有若无，腹硬满，热气蒸手，泄稀黄水，小便赤短。(《治验回忆录》)
13．体脉俱厥。壮热神昏，面赤烦渴，唇燥舌焦，口鼻牙根出血，脉绝无，肢冷过肘膝，腹痛拒按，欲便不解，惊狂不定。(《杏轩医案》)
其他运用：
1.燥实导致抽风可用之，陆渊雷称可用于脑膜炎里实证。
2.治疗脑部疾病，降腹部和大肠气压，瓜蒌薤白降胸腔气压，三黄降脑部气压。若脑病，三管齐下降压力，在此基础上加减，如有风加防风、独活、羌活、蝎子、蜈蚣之类。
3.治疗青光眼，眼压高。
4.治疗急性角膜炎，辛凉解表力弱无效，可用大承气汤泄热，也可解表泄里热两法同用，如防风通圣散、洗刀散（更适合眼疾）、黄连上清丸。
5.治疗眼睛上火、怕光，便秘。有表证不便秘用葛根汤。表里兼证，有表证，便秘，葛根汤合大承气汤，加决明子、菊花。
6.治疗发作中的刚痉。
7.治疗季节性周期性腹泻。
8.年老体弱、津液亏损者，应合增液汤，或用增液承气汤，肠蠕动衰加少量炮附子，生地既可增液又可去瘀血，鲜用为佳。
【浅议】
此胃肠燥热、燥屎、宿食之重下方。临床使用以脐腹胀满，疼痛拒压，潮热，汗出，谵语烦躁，不大便，舌苔黄燥，脉象沉迟或滑数有力为对象。
阳明病病因病机，大论179条云："太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。"无论何因，凡阳明腑实证者，或结为燥屎，或燥屎未成，皆邪热瘀里，为阳明病急下之症。腹满硬痛，日晡潮热，手足濈然汗出，烦躁谵语皆燥屎形成之象。由于燥热炽盛，最能耗津灼液。津液损伤，则邪热益盛，因之形成恶性循环，故急需釜底抽薪，以泻热存阴，不得稍事迟延。然使用本方，须邪气结实已成腑实证者。若邪在太阳、少阳而运用本方，必致邪未去而正气伤，形成结胸痞满，洞泻下利，甚至亡阳厥脱等变证、坏病。"承气入胃，阴盛则亡"正谓此也。可见本方运用，不宜早，不可迟，必须正当其时。古谓夺实之下可缓，存阴之下不可缓，亦此意也。
主治之二——阳极似阴证，即大论少阴病三急下证。少阴病乃虚寒性病证，何以用本方急下？依余拙见，冠"少阴病"三字者，因其状类少阴病也，如脉微细，但欲寐，或昏睡不醒，四肢或全身冰冷，自利清水等。若细加审辨则非也，脉微细，或六脉皆无，然跌阳脉大而有力；肢虽冷，胸腹却灼热烙手，且腹胀拒按；虽下利清水，然有舌苔干燥如错，气喷如火，口燥咽干等津液将竭症状。属重证险证，切不可被表面症状所惑而予回阳救厥。须知，厥益深热愈深，如无大热，绝不会出现阳极似阴之症。故需急下之，不必问燥屎有无。吴又可云："承气本为逐邪而设，非专为结粪而设，必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎为患，况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败浆，如藕泥，临死不结者，但得秽恶去，邪毒从此而消，岂等结粪而后行哉？"
主治之三——宿食。宿食用大承气汤治疗，须有脘腹胀满、疼痛拒按，嗳腐吞酸，不欲食，下利或便闭，舌苔厚腻，脉象滑数等症状，且有饮食不节，暴饮暴食史者。同时须与宿食在上之瓜蒂散证，及宿食较轻之保和丸证、小承气汤证泾渭辨清。
主治之四——痉病。症见高热，角弓反张，口噤齘齿，手足挛急，神昏谵语，循衣摸床，惕而不安，目中不了了，晴不和。为细菌及其毒素被吸收之中毒症状。见于流感，中毒性痢疾，急性肠炎，肝性昏迷，脑膜炎等病症。其发热迅速，短时间内体温可达40℃左右，且汗出热不退，脐腹坚硬拒按，溲赤不便，舌苔黄燥。此时之治，宜急攻速下，务求荡尽，不留余邪。
大承气汤主治已明，如何使用？首先应以数日不便，绕脐疼痛为靶眼。大便不通之因甚多，无不适者可予饮食调理。如大便不通兼见绕脐痛、拒按，潮热汗出者，即可使用本方。然绕脐痛亦可见于寒疝、痃癖等病症，临床当辨别之。
第二，潮热。所谓潮热，即申酉戌时（午后3~9点）高热，为阳明腑实证固有热型，亦系大承气汤主症之一。故208条云："其热不潮，未可与承气汤。"
第三，汗出。阳明病成因之一系发汗过多，津液耗伤。已成阳明，里热炽盛，蒸逼津液外渗。津液尚充者可见全身汗出，其特点为质黏臭秽，连绵不断，大有不尽不止之势；若津伤甚者，仅手足；濈然汗出，为腑实证之主要症状，昭示燥屎已结，宜急速攻下以治。程郊倩《伤寒后条辨》云："发热而复汗多，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之。"指出燥屎未成之际，用小承气汤或本汤攻下，可控制病情，缩短病程，存救阴液。然汗出一症，须辨识其为白虎加人参汤证之汗、生脉散证之汗抑或四逆加人参汤证之汗、此三者性质与大承气汤证有霄壤之别，误用之凶危立见。手足濈然汗出，亦有阳明、太阴之分。属阳明者，其汗热，其尿短赤；属太阴者，其汗凉，小便清白，大便初硬后溏。阳明者攻下以治，太阴者则须温之补之，下之必哕。
第四，舌、脉。大论未言舌苔，从临床观察，舌质红、绛，干燥、中有断裂，舌苔黄厚而干或焦黑有芒刺。同时可见唇燥齿垢，口气腐秽袭人。
大承气汤为攻下峻剂，邪实者宜，正虚者忌，故脉象沉滑、沉迟有力者方可用之。现代医学认为，胃肠道由迷走神经支配，脉缓有力，提示迷走神经兴奋，正气充盛，功能正常。脉疾表示交感神经兴奋，迷走神经抑制，病情有可能逆转。故阳明病见疾脉，须结合全身症状慎重用药。从大论214条"阳明病，谚语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之"看，必滑疾有力，若疾而无力，为阳明病之危脉也。
第五，腹诊。大承气汤证之腹诊甚为重要，其部位何在？根据临床实践，从直肠、乙状结肠开始，沿降结肠、横结肠顺序触诊，可见腹部充实胀满，腹壁坚硬，按之烙手，呼痛拒按。燥屎形成者，指下磊磊，历历可数。燥屎部位越高，腹痛越剧，表示邪热越盛，津液越亏，此时急需攻下。若下后仍腹痛拒压，燥屎未尽也，可复下之。然单凭疼痛拒压，便视为可下尚欠妥当。若痛位不仅手不可按，连衣被亦不可触，疼痛异常者；或满腹拒压，却无重点，其痛位不在肠者；或身体瘦弱，腹皮薄，长期腹部拘急疼痛，按之硬如木板者，皆非肠胃积热、燥屎所致。故腹痛拒压一症，须结合舌苔黄燥，脉沉滑有力等胃家腑实证状，方可议用本方。若心下，或少腹拒压，须与小陷胸汤证、小承气汤证、大柴胡汤证、桃仁承气汤证、大黄牡丹皮汤证鉴别清楚。
第六，谵语。精神症状也，以"胃络上通于心"，故有烦躁神昏，角弓反张，扬手掷足，口噤齘齿等心神不宁之症，不论伤寒热病之谵语，抑或内伤七情之谵语，属热属实者，皆可用本方治之。
读大论可知，大承气汤证必须具有腹胀满，绕脐痛，拒按，不大便，潮热，汗出，舌苔黄燥，脉沉实有力等症状。它如烦躁，目中不了了，睛不和，喘冒不得卧，为不大便、腹胀满之外映症象，可有可无。《金匮要略》之"下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤"，亦须辨清燥屎内结，方可使用本方，否则不得轻用，温病虽有下不厌早之说，然又岂能无的放矢？
据实验表明，本方具有加快肠蠕动、增加胃肠内容积、促进肠壁血液循环、降低毛细血管通透性之作用。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴针对痞满燥实四证而设，若痞满甚而燥实轻者，为小承气汤证，燥热甚而痞满轻者，为调胃承气汤证，此三方之异耳。故吴又可谓："三承气汤功用仿佛，热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤，中有坚结者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽无燥粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满，唯存宿垢而有余热者，调胃承气汤宜之。"方中大黄苦寒，气味重浊，遵"热淫所胜，以苦泻之"所重用，《神农本草经》谓："下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，安和五脏。"云其具有清热攻下，活血化瘀，推陈致新，促进肠道蠕动之作用，从而达到结下热退之目的。然胃家燥实，尚需软润肠道燥屎，所谓"热淫于内，治以咸寒"是也。芒硝含硫酸钠、硫酸镁，不被肠道吸收，且能阻止肠道对水分之吸收，在肠道形成高渗液，以保持大量水分软坚洁肠。枳实宽中下气，增强胃肠平滑肌节律性蠕动。厚朴直达肠部，宽松肠壁，肠结甚者，燥屎与肠壁密合无间，硝黄虽下，难施其技，故须用厚朴宽肠壁、下其气，如是则燥屎得下也。
本方之命名，系据《素问·六微旨大论》"亢则害，承乃制，制则生化"而来。盖阳明胃土以降为顺，若燥屎内结，升降滞塞，则需大黄等药通下，以启动升降之枢，承顺胃气下行。后人根据临床症情，变通其方，以开热结、通谷道。吴鞠通于下后数日，热不退或退不净，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者，用护胃承气汤（大黄、知母、丹皮、生地、麦冬、元参）治之；阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，用宣白承气汤（大黄、杏仁、瓜蒌、石膏）以治；若右尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，用导赤承气汤（大黄、黄连、黄柏、生地、赤芍、芒硝）清腑攻下；若邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴，用牛黄承气汤（安宫牛黄丸2丸，化开调服生大黄）开窍攻下；若津液不足，无水舟停，间服增液汤，再不下者，用增液承气汤（生地、元参、麦冬、大黄、芒硝）救阴攻下。张锡纯于阳明病见数脉者，不主张承气汤攻下，而用白虎加人参汤冲服生石膏以通谷道，名曰白虎承气汤；阳明腑实证，因呕吐不能受药者，用赭石、党参、石膏、芒硝镇吐通下，取名镇逆承气汤。凡此种种，皆取承顺胃气下行之意。余临床喜用半夏、苏子，亦此意也。
吴又可瘟疫论：曰舌白苔渐变黄苔，曰舌黑苔，曰舌芒刺，曰舌裂，曰舌短、舌硬、舌卷，曰白砂苔，曰唇燥裂，唇焦色，唇口皮起，口臭，鼻孔如烟煤，曰口燥渴，曰目赤，咽干，气喷如火，小便赤黑，涓滴作痛，小便极臭，扬手掷足，脉沉而数，曰潮热，曰善太息，曰心下满，心下高起如块，心下痛，腹胀满，腹痛按之愈痛，心下胀痛，曰头胀痛，曰小便闭，曰大便闭，转屎气极臭曰大肠胶闭（谓大便如黏胶极臭），曰协热下利，热结旁流，曰四逆，脉厥，体厥，曰发狂。案以上诸证，非谓皆宜大承气，亦有宜小承气调胃承气者，学者当临事参酌。
【病案】
1．精神分裂症
张某，男，20岁，太原某大学学生。因失眠，言行异常而辍学。先后在太原、北京几家医院就诊，或谓忧郁症，或谓精神分裂症。心理治疗加服喜普妙、维思通、阿普唑仑三月余，诸症见好，然停药复不眠，2007年6月12日求诊于余。患者面色黯红，如油如垢，肌丰肉厚，沉默痴坐，时作太息，舌尖红，苔薄白。询知病起于父母开宾馆，养小姐，挣钱不光彩，感觉千夫所指，如芒在背，羞愧愤懑，难以人寐。且头脑沉闷，胸腹憋胀，时情绪不能自控，或呼或笑，人不能制，愤怒时欲纵火焚楼。风鹤频惊，如临暴力之境。卧多梦魇，朦胧中有人掐压喉咙，难以呼吸，口不能言。胃纳尚可，大便干秘，三四日始一行，临厕前心烦不已。咽中有痰，欲吐不能。诊其脉，沉滑有力，触其腹，腹满坚实，脐左拒压。
人之初，性本善。纯洁无瑕之心灵，难容污秽，强烈之正义感，疾恶如仇。面对双亲所为，投鼠忌器，难以启齿，遂致肝气郁结，不得疏泄，久则生痰。痰气交阻，蒙蔽神明，是以为癫为狂，心神昏乱。其为治，当开窍豁痰，解郁安神。以其胸憋欲吐，邪有上逆之象，首宜瓜蒂散吐之，且涌吐中寓寄宣散，如是则痰得涌吐而神清，气得宣散而畅达。拟：
豆豉15g煎汤，乘热送服瓜蒂粉3g，早晨空腹服之。
二诊：药后一时许，呕吐痰涎约两碗，胸满、沉默、呼笑并减。仍不寐，头胀，大便不畅，临厕心烦。脐腹坚满拒压，舌脉同前。
观其脉症，痰气虽解，仅属毫厘。临厕心烦，大呼狂笑，舌尖红赤，皆阳明气盛、外并于阳之象。《素问·脉解篇》云"阳明络属心"，故阳明热盛则心烦神狂。若火焰顿熄，自可心清神宁。如是攻下通腑、釜底抽薪，须紧步瓜蒂散后。拟大承气汤：
大黄15g枳实10g厚朴10g芒硝10g五剂
三诊：每日泻十余次，停药后日一行。可入寐，且嗜睡，情绪大好，再未见呼笑惊恐等失态言行。舌尖红赤较前为浅，腹亦不似先之坚实。偶头闷，时沉默，脉仍沉滑。痰气得解，然未尽解，舒肝解郁，化痰安神之治仍宜继续。
柴胡10g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g石菖蒲15g远志10g白金丸3g（白矾、郁金））十剂
2007年7月21日，其母来电云，近在网通学习，睡寐好，言行无异，需否服药？余谓药可以不服，钱不可乱挣，依儿之志，堂堂正正生财。萧墙起火，能不深思？
2．发热
杨某，男，37岁，工人，2007年8月30日门诊。间隙发热十余年，初一年一热，后渐至一月一病，八月份竟发热两次。热时体温可达39.5℃~40.5℃，持续十许日。始住院，传染病如伤寒、布鲁氏菌病、肝炎、结核病检验皆呈阴性。 CT 肺，全消化道造影亦无异常发现。用抗生素、激素热不退，遂作出不明原因发热之诊断。询知发热期少进饮食，三至七日可愈，病前有右髀膝疼痛、憋胀、发冷，失眠，两三日不大便之先兆。今热退七日，由其友陪诊，刻下无不适，唯求发热不再。望其形体虽瘦，二目炯炯有神，舌质红，苔腻微黄。诊其脉沉滑有力，腹平坦，无压痛。
十余年反复发热，可谓顽疾矣。今日侦之，即使蛛丝马迹症状亦搜觅无多，颇觉彷徨。三复思之，热前二三日不便，阳明谷道不通，昭示邪在水谷之海；右髀膝胀痛，《经方实验录》"右髀有筋牵掣，右膝外旁痛"系大承气汤症，加之脉滑有力，舌苔黄腻，遂诊为胃家宿食发热。遣大承气汤下海搅龙，以荡其滞。拟：
大黄10g厚朴10g枳实10g芒硝10g一剂
二诊：药后下黑秽甚多，脉舌如前，为尽其邪，复原方一剂。
2008年3月19日，余自琼归，电话相询，知其未再发热。
按：《伤寒论》241条："大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。"本案虽非六七日不便，然两三日不便亦可视为腑气壅塞；多食病期长，节食可速愈，明示热源之多寡也，故断为宿食。至于腹硬满疼痛，不必一一悉具也。
3．发热
杨某，男，45岁，体素甚健，前五日伤于寒，头痛发热，自服正痛片四片，致汗大出，热不解反盛，日晡益剧。夜间谵语齘齿，如见鬼状，居家惊恐不安，请余出诊。入室秽气袭人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不恶风、恶寒者，显示表证已过。察舌苔，黄腻厚浊，尖有芒刺。诊其脉，沉滑有力。触胸腹，体若燔炭，烙手异常，脐左坚硬，疼痛拒压，皆系实热内盛之候，询知三日未得更衣。
观其脉症，知为汗法不当，致外邪传经入里，阳明腑实证已成，如火燎原，其势造极。急宜釜底抽薪，谨防热极生风。拟大承气汤：
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
承气汤果然勇冠三军，旗开得胜，当晚即便通痛止，热退神清。遂按兵束甲，嘱饮食养息。
4．发热
阳明腑实证，现时中医门诊鲜能见之。因此证多被视为重证、急证而求诸西医矣。某次回乡，有村民贾某，男，28岁，素体壮少病，近秋收中外伤于寒，恶寒发热，头痛骨楚，某医与十神汤，大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，体温持续于40℃左右，已八日矣。余入室，秽气甚重，患者裸卧于炕，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸。大论云：阳明之外证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热，与此证若合符契。又询知额痛如裂，谵语妄言，大便已五日未行。手触胸腹，灼热如烙，脐周胀痛拒压。舌苔黄燥，脉象沉滑。
观其脉症，知邪热内盛，燥屎已成，气血沸腾，胃家实是也。急宜攻下燥屎，抽薪止沸，拟大承气汤治之：
川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g
仅此一剂，泻下三四次，当晚便身凉而安。如此重症，疗效之捷，舍承气汤奚为？
5．五心烦热
王某，男，56岁。五心烦热，虽手足置被外亦烦热莫耐，难枕黄粱，至冬如是，已二年矣。寻医皆谓阴虚内热，滋阴降火药服之甚多，症不见轻。于2006年7月16日来诊。
患者形体不腴，目睛发红，舌边尖红，根苔黄厚。胃纳佳，易饥，口干苦，不思饮而思冷。痰多黏稠，大便干秘，腹不胀不痛。腹诊心下硬实，切得脉象沉滑略数。
五心烦热，多责肝肾阴虚，与骨蒸劳热、头眩、耳鸣、腰膝酸痛、口干思饮、脉象细数等症为伍。本案所示，并非虚损之症，乃一派阳明火热之象。阳明何以五心烦热？《素问·脉解》篇云："阳明络属心。"《灵枢·经脉》篇云："主脉所生病者，烦心，掌中热。"患者养汽车，搞运输，生活无规律，长期酒脂厚味，致脾胃伏热，蕴蒸日久，遂见上述病症。治当釜底抽薪，以泻伏热。
大黄10g枳实10g芒硝6g生姜3片红枣5枚三剂
二诊：药后日泻五七次黏秽便，烦热大减，睡寐亦有好转，苔根仍黄厚。为净余邪，原方三剂，嘱生活规律，清淡饮食，方可永别此患。
按：本案非痞、满、燥、实、坚共存之证，亦非急下存阴之证。用大承气汤者，仅针对阳明伏热也。以其腹不胀，减厚朴不用。复以病期久长，正气难免虚损，加用生姜、大枣，既可攻下其热，且使胃气无伤，此《通俗伤寒论》之调胃承气汤也。
