经方躬行录学习笔记25-麻黄杏仁甘草石膏汤

经方躬行录学习笔记25（原文版权归闫云科先生）

麻黄杏仁甘草石膏汤

【原文】

1．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)

2．下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)

【组成】

麻黄12g杏仁10g甘草6g石膏24g

【煎服】

水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分早晚2次服。

【主治】

肺热咳嗽、汗出而喘。

此证伤寒外感兼肺热。肺热者口唇红、喘、咳（胃热者口唇红、干裂），痰黄、尿黄。合小柴胡汤效显。

【加减】

1．咽痛，痰臭，有脓血者，加桔梗。

2．麻疹喘咳甚者，加羚羊角。

3．大便干燥者，加大黄。

张锡纯用量麻黄石膏比例是1：10，可能北方内热过甚，但注意小儿温病退烧过快，易导致小儿急惊风甚至麻痹后遗症。激素退烧易得此证。

【禁忌】

1．肺、肾虚损喘息者，忌之。

2．无内热之喘息，忌之。

3．素心悸、脉数者，忌之。

【类方】

1．麻黄汤：同可治咳嗽喘息。不同者，麻黄汤证无烦渴、思冷等内热证状。

2．大青龙汤：同可治外寒内热证。所异者，大青龙汤证，表寒盛而里热轻，麻杏甘石汤证表寒轻而里热重。

3．桂枝加厚朴杏仁汤：同可治汗出而喘。不同者，桂枝加厚朴杏仁汤证为营卫不和，症见汗出恶风；麻杏甘石汤证为邪热郁肺，以痰浊黄稠，口干思饮，脉象滑数等内热证为主。

【运用】

1．支气管炎，支气管哮喘，百日咳，白喉等烦渴喘咳者。(《伤寒论今释》)

汗多、粘、臭，喘，鼻塞，口干口渴，吐黄稠痰，头痛身痛，烦满，外热不甚（阳明表里热甚则用白虎汤）；

2．对猩红热、麻疹、肺炎有特效。(《经方实验录》)

3．哮喘，胸中如火，气逆涎潮，大息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下痞硬塞，巨里动如奔马者，宜此方。又肺痈，发热喘咳，脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，本方加桔梗。(《皇汉医学·类聚方广义》)

4．大叶性肺炎，鼻渊，荨麻疹，遗尿，急性虹膜睫状体炎，眼球突出，麦粒肿。(《陈瑞春论伤寒》)

5．遗尿四年。伴咳喘，口渴，舌苔黄白，脉大而数，二剂痊愈。(《新医药学杂志》1997;11:31)

其他运用：

1.咳嗽日久，有结节、肺大泡、肺积水，或有不明阴影者，咳痰不利，痰黄白相兼，舌紫暗苔少者，多为外寒内热，并伴瘀血停留，王彦权先生经验：用麻杏甘石汤合小陷胸汤、千金苇茎汤、桔梗甘草汤治疗，称麻小苇桔汤。

痰极稠且黄，用麻小苇桔汤，加鱼腥草、蒲公英，舌苔黄腻合二陈汤、三仁汤。

2.小儿初感多少麻杏石甘汤证，极少数是小青龙汤证。内热盛合五根汤从三路透热。可加肺热药桑白皮、鱼腥草、芦根、白茅根，其方义同麻小苇桔汤。

3..鼻炎，遇冷流黄稠鼻涕，鼻塞加辛夷12g细辛1g，通后加辛夷12g，地龙9g。

以麻杏甘石汤加苍耳子、鱼腥草、百部可治副鼻窦炎。

鼻炎治疗必须以通为治，辛夷花、苍耳、白芷等力弱，须用麻黄剂打通。

偏热性，一般流黄鼻涕、脓，以麻杏石甘汤或麻黄连翘赤小豆汤打底；偏寒性的，以麻附辛汤打底；寒热不明显，以葛根汤打底。

头痛严重，加化瘀川芎、藁本、蔓荆子，也可再加辛夷花、白芷、苍耳子；热性流脓，加清热药黄芩、桑白皮、鱼腥草，解毒药金银花、连翘，排脓的桔梗。病程较长，气虚身疲，加黄芪托脓，合玉屏风散为宜。

注意：麻黄不可久用，中病或鼻通则止，或降至1-3g小剂量。同时，应以改善体质善后，否则必反复，如小建中、参苓白术丸、肾气丸之类。

4.发热咳喘支气管炎、肺炎，加桔梗6g葶苈子6g旋复花6g芦根15g牛蒡子15g。

5.加桑白皮名为五虎汤，用于婴幼儿感冒支气管炎。胸中痰湿，加蛤粉10克，薏苡仁煮粥可排痰湿。

6.日本古矢知白用于治疗痔疮、睾丸炎速效，盖肺与大肠相表里吧。

7.去甘草宣肺利水效果强，如阳虚体寒水泛头晕，可合真武汤。麻杏石比例1：1：4.

8.治疗头皮屑。外感风寒化热或熬夜或睡眠不好或嗜食辛辣刺激、油炸食物者，容易火气上炎，致使头皮屑像雪片，奇痒无比。用麻杏甘石汤加薄荷、苍耳子煮水洗头。

9.肥胖打鼾，用麻杏甘石汤治疗效果好。

10.热郁肺叶所致咳喘、鼻涕，痰皆呈稠浊胶黏且口唇红绛、小便短赤，可用麻杏甘石汤合泻白散及五虎二陈汤

11.眼部疾病，本方加木贼苹、菊花、连翘等可以治眼疾。

12.瘖哑及咽喉肿痛，用本方加桔梗、百部、殭蚕、蝉蜕、诃子等可缓解。

13.煮水外洗治疗异位性皮炎效果也不错。用麻杏甘石汤为基础，加苦参、百部、黄柏，如果皮肤没有伤口还可以加薄荷、荆芥。

【浅议】

此宣肺清热之方也，临床用于喘息咳嗽，痰黄白黏稠，脉数之症。

本证病机不论外感风寒，入里化热，抑或先有伏火，复感风寒，总以热邪壅肺、肺气闭郁、宣降通调失职为特点。故临床表现有发热，不恶寒或微恶寒，面红颧赤，自汗出，头痛鼻塞，咳嗽气喘，甚者鼻翼煽动，鼻涕黄绿如脓，痰浊黄白黏稠，咯唾不爽，扁桃体肿痛，小便短赤、不利，大便干燥，心烦口渴，思饮喜冷，咽干唇燥，舌边尖红赤，苔黄或白黄相杂，脉象浮数或滑数。麻杏甘石汤由麻黄汤去桂枝加石膏而成，变辛温为辛凉，清内攘外，为表证兼内热证之首选方。临症观察，其效优于桑菊饮、银翘散。

汗出而喘，属内热所逼，为本方主症之一。古有有汗禁麻黄之说，何以本证用之，余以为有汗禁麻黄，系指麻黄汤而言，本方用麻黄不用桂枝，故无忌也。其实汗出与否、体温高与不高皆无关重要，而内热证则至为关键。方中麻黄不在发汗，而在宣肺清热，是以有汗无汗皆可用也。

外寒内热谓之寒包火，属常见之证，发热、咳嗽、哮喘、咽痛皆可见之。究其源，多属伏火在先，伤寒于后。伏火之成，膏粱厚味，煎炸辛辣，晚餐自倍者也。口苦、口臭、善饥思冷、心烦不寐、手足心热、舌尖红赤，火之症也。若能先去其火，可防患于未然。张石顽云："古人治寒包热邪，予于八九月未冬之时，用滚痰丸下其热痰，后至冬无热可包则不发矣，"此上工之道也。

汗出而喘无内热证者，当属桂枝加厚朴杏仁汤证。如是，麻黄在所必忌。麻黄一药，止咳平喘，寒热皆宜，权在配伍耳。寒饮喘者，伍以干姜、细辛、五味子，热痰喘者，则配与石膏、地龙、大黄。唯虚喘者不宜，亡阳喘息尤为所忌。其证必呼长吸短，气若欲断，面青唇紫，汗出淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。

本证肺热郁闭，其治重在宣清，麻黄开达肺气，用量宜轻，石膏清泄肺热，其量需重，内热泄、肺气宣喘咳自息。张锡纯先生于内热重者，石膏量为麻黄十倍，治白喉、烂喉痧则二十倍。

宗肺与大肠相表里、肺为水之上源之理，对二便失调，水肿有肺热气壅症者，用本方多能获效。

【病案】

1．泛发性扁桃体炎

李某，8岁，4岁始扁桃体常发炎，炎则咽喉肿痛，发热咳嗽。消炎5~7日，症始缓，遍尝多种霉素，然病不虚月，一年住院达六七次。太原某医院诊为泛发性扁桃体炎，免疫功能低下，建议手术摘除。家长不接受，先遵医嘱服药，未及一月病照发。省某中医院认为先天不足，脾胃虚损，处方补中益气汤加味，送服六味地黄丸，用药三日，热复起，于2006年7月17日就诊于余。

望其面白唇赤，明眸炯炯，双乳蛾红肿欲阖、凹凸不平，舌尖红赤，苔腻色白。闻得语声嘶哑，口气甚浓。询知咽喉疼痛，吞咽尤甚。发热，不恶寒，鼻塞，涕黄稠。咳嗽夜剧，呈顿咳，喉中痰声漉漉，咳唾不爽。胃纳差（素偏食、零食），唯思冷，大便干秘，日一行。诊其脉，浮滑略数。触其腹，心下拒压。

观其脉症，肺胃蕴热证也。似此患者临床不鲜，何也？当今孩童，多独生，父母听之任之，不敢有违。饭时不食，餐后零食，巧克力、火腿肠、干炸食品（且不说食品合格与否）时刻不离。长此以往，脾胃焉能不伤？饮食积滞，蕴郁化热，极易招蜂惹蝶，引动外感，内奸外邪，同恶相济。咽喉乃肺、胃之门户，故首当其冲，遭殃疼痛。宣肺清热之治虽为确当，然合理饮食，养护脾胃尤属重要。本案患儿四载不愈，一者治法欠妥；二者不忌饮食也。如此溺惯，不仅害其身体，且损其志气。故其治必先忌口，否则即使病愈，亦属暂时，旧炎不久复炽。待其父母颔首，余始拟方：

麻黄6g杏仁6g石膏15g甘草4.5g蝉衣6g二剂

热退表解后服：

竹叶6g石膏30g粳米30g甘草6g沙参10g麦冬15g山药15g苏子10g七剂

11月14日二诊：四个月未感冒，以为病愈，放松忌口。昨日感冒，然不发热，咽不痛，仅鼻塞、流涕、咳嗽而已。询知纳呆便秘，两三日一行，舌边尖红，苔白腻。脉滑略数，心下拒压。

审证察脉，仍属肺蕴热。子夜咳嗽者，晚饭自倍，饮食积滞也。以其表热不剧，里积明显，故宜表里兼治，突出攻下，釜底夺薪以去热源。若不导滞，阳明腑实，势必酿成。拟：麻黄6g杏仁10g甘草4.5g大黄6g槟榔10g二剂

药后泄泻黏秽黑便甚多，咳嗽诸症止。嘱清淡饮食，晚餐少进，不须服药，胜似服药也。

2．发热

马某，女，14岁，学生。反复感冒发热，乡医院点滴先锋霉素，口服罗红霉素，热退未逾旬日，症复作，再消炎……如此三月余，于2007年4月18日就诊于余。

四诊所见：发热，不恶风寒，头颞疼痛，咳嗽，鼻塞，鼻涕、痰黄稠不爽，咽喉微痛，夜汗甚多，巾被尽湿。神疲乏力，纳呆，口干不欲饮，大便素干秘，三四日始一行。观其舌，边尖赤，苔薄白，咽红，扁桃体肿大。切其脉，浮滑略数。诊其腹，脐左右拒压。化验室报告：白细胞7.6x10/L，血沉4mm/ h , X 线检查：双肺纹理增粗。

脉症相参，此风邪外袭，肺气失宣，腑实蕴结，表里俱热证也。表里同病之治，先表后里为常法，先里后表系变法。本案发热咳嗽缠绵三月者，乃表里互结、内外为奸故也。表邪因里实而恋，里实因表闭而固，故须表里同治。先解表后攻里或先攻里后解表，均非所宜。拟：

麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g大黄10g二剂

二诊：日泻一行，发热止，咳嗽、头痛减，夜微汗而已，胃纳仍差，痰黏稠不利，脐右压痛消失。邪去大半，接下之治，须宣肺止咳，清热化痰。拟：

麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g芒硝10g浙贝母：15g三剂

三诊：咳嗽止，胃纳增，大便日一行，神倦不再，已上学矣。今晨鼻涕带血，其母忧病未愈，前来咨询，余谓肺胃余热使然，拟小柴胡汤加石膏、桔梗与之。

3．膀胱咳

李某，28岁。妊娠七月，患风温。发热，咳嗽，鼻衄。经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，牵引胸、胁、腹疼痛，且随咳而尿。食欲可，大便干。口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。

咳而遗溺，膀胱咳也。妊子后，血聚下焦养胎，上焦相应缺血，加之风温高热，耗伤肺阴，肺叶受灼，故燥咳不已；金不制木，木反侮金，胁为肝之分野，故咳引胁痛；肺为水之上源，主周身之气，行宣降之令，与膀胱司气化，通水道，今肺气郁闭，宣降失职，致州都决渎不利，是以遗溺。治宜滋阴清热，宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味：

麻黄10g杏仁10g石膏30g黄芩10g白芍10g甘草6g沙参15g百合15g玉竹15g

一剂症减，二剂痊愈。

按：某医谓妊娠后子宫压迫膀胱，故尿频。咳嗽则腹内压力增大，故尿随咳而出，似乎言之有理，然本方未能减轻子宫对膀胱之压力，何以尿频、遗尿俱止？

4．小便淋痛

宋某，女，31岁，教师。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每课皆须临厕二三次，且小腹拘急，尿道灼痛。化验尿常规：白细胞++。望其面色红润有神，舌淡红，苔薄白。询知有咳嗽夙疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常。五心烦热，腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。

观其脉症，知系痰热蕴肺，通调失职而见州都病变。盖肺为水之上源，与膀胱同司气化。肺气壅遏，则气机痹塞而小便频涩，标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气、清热化痰，启上窍以利下窍。拟：

麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂

二诊：淋涩愈，咳嗽气短止。仍五心烦热、腰膝酸困，此阴虚之候也，拟麦味地黄丸治之。

按：麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方，瓜蒌、桔梗宽胸利膈，开提肺气。肺气清肃，如启橐龠，自能朝百脉，通水道。为下病上治，声东击西之案例也。

5．结膜炎

刘某，女，13岁。素体健鲜病，活泼可爱。近三月余，双目红赤，泪如泉涌，眼科诊断为结膜炎。经脱敏、消炎不效，来看中医。

患儿双眼肉轮血丝鲜红，泪水汩汩，瘙痒甚，微痛。醒后双睑眵封无隙。耳廓后，及鼻腔湿疮满布，形如粟米。抓破者有淡黄色水液渗溢，部分已结痂。鼻时塞，流清涕，微咳嗽。纳便正常，喜食水果。舌淡红，苔薄白，脉滑略数。

观其脉症，此目疾、浸淫疮皆为湿蕴于内，复感风热，肺气失宣，风、热、湿内郁所致。治当宣肺、清热、化湿，同步进行。拟麻杏甘石汤加味：

麻黄6g杏仁10g石膏30g甘草4.5g苡仁15g苍术15g苍耳子10g二剂

二诊：鼻塞解，咳嗽止，眼泪大减，目赤亦轻，尤为明显者湿疹不再渗溢。原方续服三剂。

三诊：目红、瘙痒止，耳后皮肤结痂，逐渐脱落痊愈，嘱服参苓白术散一月，以防复发。

患者湿热内蕴，耳后及鼻、眼孔窍皆有湿热症状，此少阳郁热。闫先生从宣肺打开通道，我认为可合小柴胡加石膏汤。

外感表寒里热，分轻重，分部位：表寒闭重麻黄剂，表寒闭轻苏叶霍香荆芥；

窍热者小柴胡汤加芦根、白茅根、青蒿；

咽热者加桔梗、牛蒡子；

肺热者苇茎汤、五根汤加蝉蜕、青蒿；

胃热者加石膏。