半夏厚朴汤学习笔记(三):方案摘录

十：案例摘录

1.胸满惊恐例

L男，26岁，2017年1月16日来诊。2年前吸烟过多突发心动过速，之后经常发作。若发则并有胸闷腿软，最突出的症状是胸闷，难受时必用拳捶胸，方能稍微缓解。喜欢叹气，频频清嗓清鼻，鼻咽部位异物感。入睡难早醒，容易出汗。此是焦虑症患者。其人瘦高，190cm,65kg，眨眼频，时时皱眉，眼睑充血，咽喉红，唇红舌红，脉滑。热象明显，是家乡老中医常说的“气火证”，即所谓气郁化火而形成的一种病证。用半夏厚朴汤加味方：姜半夏15g，茯苓15g，厚朴15g，苏梗15g，枳壳15g，栀子15g，连翘30g，黄芩10g,15剂。1个月后来复诊，告知胸口舒适，捶胸现象消失，睡眠改善。

按：本案是一个热性的半夏厚朴汤证，其热象表现在体征上。黏膜的充血状态，提示可以用清热药的栀子、连翘、黄芩。此方是主治者的经验方，名八味除烦汤。此方可以看作是半夏厚朴汤和栀子厚朴汤的加味方，有除烦热、利咽喉等功效，适用于胸中窒闷、烦热明显的抑郁症、焦虑症等精神心理疾病。（《经方医案》）

2.疑病症

某男，66岁。2017年春夏之交来诊。腰部发紧感3年左右，多项检查无异常发现。服用过大柴胡汤、桂枝茯苓丸、葛根汤等，无明显效果。诉说少腹腰部如有绳子捆绑着，但其人步态正常，营养状况好，表情丰富，眉头紧皱，就诊时叙述症状喋喋不休，不断重复诉苦。不断吐气，咽喉痰多。此病非常奇怪，寻思有无情绪诱因，让其回想发病前有何情况？其妻子即说，当时因感冒去卫生所输液，其丈夫怀疑医生拿错药瓶，遂有此种奇怪症状。据此思路顿开，考虑是疑病症。舌红胖大，苔腻，脉弦滑数。当是痰气交阻，予半夏厚朴汤与温胆汤两方隔日交替服用。处方：①姜半夏15g，茯苓15g，陈皮15g，生甘草5g，枳壳15g，竹茹10g，干姜5g，红枣15g；②姜半夏15g，厚朴15g，茯苓20g，苏叶10g，干姜5g。各10剂。

3个月后复诊，诉腰部发紧、疼痛缓解明显。后来每年来门诊1～2次，都是同样的主诉，但均不影响正常生活，每次也都是同样的处方，安慰他几句，也就笑着满意地离去了。

按：本案是疑病症患者，用方的着眼点是其神态。用半夏厚朴汤的患者，大多营养状况良好，毛发浓密，肤色滋润或油腻。表情丰富，眉头紧皱，眨眼频频，或口吃，或说话时紧张，清嗓吞口水等。就诊时，话语滔滔不绝，主诉零乱重复，表述细腻怪异夸张。大多为躯体的不适感和异样感。本案用方是半夏厚朴汤与温胆汤合用，隔日交替服用。两方均能治疗神经官能症，能理气化痰清热，其不同点在于：前者治疗痰气，后者治疗痰热；前者多有咽喉异物感、胸闷、腹胀等躯体症状，后者多有头晕、失眠、惊恐不安等精神症状。（《经方医案》）

3.惊恐症

主诉头痛、眩晕和心悸的神经官能症患者。

患者为33岁的妇人，1936年5月5日初诊。

该患者因前年秋天4个孩子均患百日咳而身心疲惫，其后患风湿性关节炎，医生说有可能继发心脏瓣膜病，所以非常担心，每天在忧恐不宁的心情中过日子。1936年2月的一天夜里，突然感觉心脏被握住一样（使用这种形容词叙述症状者，多见于半夏厚朴汤证），惊恐中按自己的脉搏，发现脉搏处于停止的状态，便急忙请医生来注射了药物。（注意其尚有自己把脉的时间，却发现脉搏停止的叙述）。从此以后，和别人说话30分钟后就会出现头痛和眩晕、食欲不振。月经正常，睡眠良好。有时心悸加重、呼吸急促时，会出现尿频，间隔10分钟左右有1次（如果心脏有器质性病变，小便反而减少）。

该患者夜间如果没有保姆陪伴，便不能迈出房门一步。有时白天外出时，恐怕会死在路上，便将姓名、住址记在纸片上，揣在怀里。

根据这些症状，投予了半夏厚朴汤，服药10天后症状减轻，2个月后便未再发作。（《汉方诊疗三十年》）

按：本案是焦虑症中的惊恐发作。大塚敬节先生提到突然心脏有如揪感者，多为半夏厚朴汤证。这个经验非常重要。心前区的胀满感、窒息感、气冲感、揪心感，都可以看作是“咽中如有炙脔”的延伸。

4.有物上冲咽喉

一位很熟悉的朋友夜间打来电话，要我尽快往诊。

患者是该友人的妻子，妊娠期间浮肿，今天分娩后不久，胸部、颈部、面部浮肿迅速加重，胸部苦闷，有一种呼吸将停，接不上气的感觉。最痛苦的是喉咙部位犹如有物自下向上冲塞，气流不畅，不停地咳嗽。随着咳嗽，咳出泡沫样痰。痰咳出后略减轻，然后又恢复原状。从早上至夜间，几乎无尿。颜面肿大，有平时的两倍，颈部也呈重度浮肿。

于是参照《金匮要略》水气篇“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，其上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”条文，给予半夏厚朴汤治疗。所煎汤药尚未全部喝下去，咽喉部如物冲塞的感觉即已消失。天快亮时，接连排出多量小便，数日后痊愈。（《汉方诊疗三十年》）

按：《金匮要略》水气病篇有“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……”这一段，《皇汉医学》也把它列为半夏厚朴汤的主治。本案据此而用半夏厚朴汤治疗妊娠咳嗽。从半夏厚朴汤的组成看，方中茯苓有利水功效，“咽中如有炙脔”的症状背后，不排除上半身水肿的可能性。临床上患者常有面部轻度浮肿、眼睑浮肿、齿痕舌、声带水肿等，严重者可能有胸水或喉头水肿等。

5.胃下垂

患者为38岁男性，曾患肺结核，现已愈。

这次所患疾病是胃下垂，手足颤抖，腹部的力量如被抽去一般。易疲劳，悸动，眩晕。食欲一般，大便一天1次。腹诊：左侧腹直肌拘挛，脐上方悸动显著。我投予了半夏厚朴汤治疗，服药：2个月余，腹部力量增加，手足震颤、悸动、眩晕诸症均减轻。

半夏厚朴汤用于胃下垂、胃迟缓症等，并且对于这些疾病所伴随的神经症状有良效，但对于腹部软弱无力者则不宜使用，也可以这么认为，使用半夏厚朴汤应以存在一定程度的腹力为指征。总而言之，有厚朴配伍的方剂，重度虚证是禁忌。该患者虽然自觉腹部力量如被抽去，但腹诊切得腹部仍有一定程度的力量，又因腹直肌处于拘挛状态，便使用了半夏厚朴汤。当然，即使无腹直肌拘挛，腹部并不是软弱无力的状态时，也可以使用该方。（《汉方诊疗三十年》）

按：“半夏厚朴汤用于胃下垂、胃迟缓症等”，但并非可以不加选择地使用。胃下垂、胃迟缓只是病名，可以表现为半夏厚朴汤证，也可以表现为其他方证，唯有“悸动与眩晕”才是使用半夏厚朴汤的依据。这里的悸动、眩晕与半夏厚朴汤条文的咽喉部异常感觉一样，都是神经症状，也就是说，半夏厚朴汤治疗的目标是神经症状，没有这些神经症状，使用半夏厚朴汤也就失去了抓手。方证是“演员”，病名只不过给“演员”提供一个表演的“舞台”罢了。

除了神经症状以外，案中还特别指出使用半夏厚朴汤应以存在一定程度的腹力为指征。腹力是腹壁的紧张度与按压时的底力，往往是判断体格虚实的客观依据。如果腹部软弱无力，则属于明显的虚证，应该选择含有人参、白术的方剂。另外，该患者“腹直肌处于拘挛状态”，是否要考虑芍药甘草类方？如果患者以急迫、疼痛为主症，见到这种腹证应该如此考虑。但目前的主症是悸动与眩晕，还是应该首选含有半夏、茯苓的处方。

6.神经官能症

患者为二十七岁妇人，婚后五年，未曾妊娠。约从一年前开始患病，先后被诊断为维生素B1缺乏症、肾炎、梅毒等，经过二、三名医生治疗，未见明显效果，现在处于不能行走，独自无法如厕的状态，所以请求往诊。

一九三六年五月二十一日往诊。患者主诉眩晕，不能行走，依靠别人抱扶才能勉强站起。另外，咽中如有物梗阻，阵发性心悸，下肢麻木，欲站立时两腿打哆嗦。食欲尚存，但身体消瘦，血色不佳。大便一天一次，小便有时显得很多，有时感觉减少。睡眠好，当家里只剩自己一个人时，马上发生心中悸动，有濒死感。

脉微弱，无心悸发作时，脉搏数在70次/分左右，胃部振水音明显，腹部无明显悸动。月经错后，量少。

根据以上临床表现，考虑为半夏厚朴汤证，便投予该方治疗。服药后，身心的感觉渐渐有了余裕，仅一个月后便可独自如厕了。二个月后可在人陪伴下坐车来诊，但有时中途感觉不适而返回。三个月后终于可以顺利来诊，并且在人陪伴下可以去看电影、参加聚会了。

该妇人的家庭事务复杂，往往成为疾病的诱因。虽嘱其放任诸事，专心治疗，但其病情的好转也只能达到这个程度了。（《汉方诊疗三十年》）

7.不寐

40岁妇女，数年前患不眠症，长久不愈，余症有轻度咳嗽，亦数年不愈。与半夏厚朴汤，不眠症完全治愈。患者本人未注意，当别人问之，则云最初咽中有炙脔。（《临床应用汉方处方解说》）

按：“妇人咽中如有炙脔”是半夏厚朴汤的经典方证，也是临床必见证。不过，不一定是患者主诉，临床医生不一定会关注。

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