学习笔记:《经肛腔镜括约肌间切除术关键解剖标志及其意义》

一、 核心摘要与背景

• 术式定义： 经肛腔镜括约肌间切除术（taE-ISR）是结合了经肛腔镜手术平台与传统括约肌间切除术（ISR）的先进术式。

• 临床价值： 主要用于低位直肠癌的“极限保肛”治疗。它在遵循全直肠系膜切除（TME）原则的基础上，通过选择性切除部分或全部肛门内括约肌，在保证足够远端切缘的同时，完整保留肛门外括约肌复合体，从而实现肿瘤根治与肛门功能保留的双重目标。

• 技术优势：

1. 视野高清放大： 经肛腔镜提供高清放大的术野，有助于精细辨识解剖结构。

2. 定位精准： 能更精确地确定肿瘤远端切缘。

3. 操作便利： 在骨盆狭窄的病人中，经肛入路比传统经腹入路操作更方便，能实现括约肌间隙的精准分离。

• 核心挑战： 低位直肠解剖层次复杂，毗邻关系紧密（筋膜、肌肉、神经、血管交织）。taE-ISR采用“自下而上”的逆向操作路径，与传统经腹手术视角完全不同，极易因对关键解剖标志识别不清而导致：

• 系膜游离不完整（影响根治性）。

• 盆腔神经损伤（影响排尿、性功能）。

• 误入错误层面，导致手术困难或副损伤。

• 本文目的： 系统阐述taE-ISR中高风险区域的解剖特征、关键解剖标志的识别要点与操作策略，为临床医生提供规范化操作框架。

二、 taE-ISR核心操作步骤与策略

1. 手术流程概览

1. 肿瘤远端切缘定位

2. 隔离荷包缝合（关键技术）

3. 肠腔冲洗

4. 建立手术操作平面

5. 自下而上分离（经肛）

6. 经腹-经肛两组会师

7. 取出手术标本

8. 二次肠腔冲洗

9. 结肠-肛管吻合

2. 关键策略：基于齿状线的两种操作路径

根据肿瘤下缘与齿状线的关系，手术起始策略不同：

• 路径A（肿瘤下缘在齿状线以上）：

1. 直接荷包缝合： 在肿瘤下缘进行荷包缝合，封闭肠腔，隔离肿瘤。

2. 置入平台： 置入经肛操作平台（port），建立气腹。

3. 开始游离： 使用腔镜器械开始游离内外括约肌间隙。

• 路径B（肿瘤下缘在齿状线以下）：

1. 优先游离： 先在内外括约肌间隙精细游离至齿状线上方约0.5cm处。

2. 荷包隔离： 将已游离的括约肌组织进行荷包缝合，以隔离肿瘤。

3. 置入平台： 随后置入经肛平台。

• 后续操作（两者汇合）： 均在腔镜视野下，精确到达内外括约肌间隙，离断直肠下段，经肛门拉出标本，完成吻合。

3. 关键操作要点

• 荷包缝合： 是taE-ISR的生命线。

• 要求： 中心对称，浅层放射状褶皱，通常4-6针。

• 深度： 必须精准把控，不能过深。过深会穿透内括约肌，导致荷包松弛、封闭不严；或在后续游离中切断荷包线，导致手术失败。

• 作用： 保障气密性（维持气腹），防止肿瘤和细菌播散，并提供向心牵引力，有助于显露联合纵肌。

• 游离顺序： 推荐按 “后方 → 两侧 → 前方” 的顺序进行括约肌间隙游离（ISD）。后方操作空间相对安全，建立正确层面后再处理两侧和前方，可提高效率并降低风险。

• 术中冰冻： 当远端切缘距离<1cm时，必须行快速冰冻病理检查，以确保切缘阴性。

三、 关键解剖标志及其临床意义（核心内容）

此部分是笔记的重中之重，详细解读了taE-ISR中每个关键结构的辨识要点和操作意义。

1. 齿状线

• 位置与形态： 肛管黏膜与皮肤的交界处，呈锯齿状。

• 临床意义：

• 决策依据： 决定手术起始策略（见上文路径A/B）。肿瘤与齿状线的距离是选择“荷包优先”还是“游离优先”的指南针。

• 功能保护： 保护齿状线区域有助于保留精细的排便感觉功能。

2. 内括约肌

• 解剖： 直肠末端环状平滑肌的延续。

• 临床意义：

• 切除范围： ISR的核心就是根据肿瘤位置，部分、次全或完全切除内括约肌。

• 保护重点： 需保护其神经支配（盆腔自主神经丛）。

• 操作技巧： 经肛入路在齿状线上方精准离断，可最大程度保留肛管移行区的黏膜和神经末梢。

3. 联合纵肌 —— 关键的“路标”

• 解剖： 由直肠纵肌末端与肛提肌纤维交织形成，纵行分布于内外括约肌之间，质地为疏松结缔组织。

• 临床意义：

• 定位标志： 在经肛port撑开和荷包线牵引下，联合纵肌肌束呈放射状显露。

• 入路向导： 沿着放射状肌束切开联合纵肌，即可见到肉红色的肛门外括约肌。

• 安全平面： 沿联合纵肌与内括约肌间的潜在间隙进行锐性分离，是确保正确层面的关键，既能完整切除系膜，又能保护外括约肌。

4. 裂孔韧带与肛尾韧带 —— 后方的“关卡”

• 裂孔韧带：

• 解剖： 分隔直肠末端与肛提肌裂孔的纤维肌性组织。

• 意义： 离断它是建立括约肌间通路的必要步骤。

• 肛尾韧带：

• 解剖： 直肠后间隙的终末解剖屏障。

• 意义： 精确离断可以避免因过度牵拉导致的骶前静脉丛撕裂大出血，并为显露直肠肛管后壁创造空间。

5. 直肠尿道肌 —— 前方的“雷区”

• 解剖： 位于男性直肠与尿道/前列腺之间的肌性结构，位置深，毗邻关系极其复杂。受神经血管束（NVB）分支支配。

• 临床意义：

• 高风险区域： 分离层面偏前，损伤前列腺、尿道；偏后，导致直肠穿孔。

• 损伤后果： 损伤其内的NVB分支，可导致勃起功能障碍。

• 操作策略：

1. 探查： 建议从12点方向开始探查。

2. 定位： 先找到肛门外括约肌环，跨越它之后，其后方放射状排列的纤维即是直肠尿道肌。

3. 离断： 对于直肠后壁肿瘤，建议紧贴直肠前壁离断，以最大程度保护海绵体神经和NVB。

6. 直肠周围筋膜及内外括约肌间隙 —— 层面的“迷宫”

这是实现TME的核心区域，筋膜层次是保护神经血管的天然屏障。

• 内外括约肌间隙： 游离的起点。

• Denonvilliers筋膜：

• 位置： 位于直肠与膀胱底、精囊腺、前列腺之间（男性）。

• 意义： 离断直肠尿道肌后即可见。在男性，分离至精囊尾部时，应向内偏转，沿筋膜前叶与直肠固有筋膜间的无血管界面以倒U形路径锐性离断。

• 损伤风险： 切除过多可损伤下腹下丛传出支，导致排尿和勃起功能障碍。

• 直肠骶骨筋膜：

• 位置： 盆腔壁层筋膜与直肠脏层筋膜融合而成，位于肛门直肠角上方3-5cm处。

• 意义： 后方游离的关键屏障。离断它后才能进入肛提肌上间隙。

• 腹下神经前筋膜与直肠后间隙：

• 解剖关系： 盆自主神经（腹下神经）紧贴腹下神经前筋膜深面走行。

• 安全平面： 直肠后间隙（位于直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间）是核心安全平面，内含疏松结缔组织。

• 操作要点： 游离时需沿融合界面切开腹下神经前筋膜，将神经向后方、外侧轻柔推开，而非将其一同切除。

7. 肛提肌

• 位置： 构成盆底的主要肌肉。

• 临床意义：

• 进入上间隙： 进入肛提肌上间隙后，需沿弧形轨迹向内转向，紧贴融合筋膜分离。

• 风险警示：严格避免沿肛提肌上筋膜表面持续向头侧游离。这会因层面过深而误切骶前筋膜，显著增加损伤NVB的风险。

四、 操作策略总结与风险规避

• 后方优先原则： 从相对安全的后方开始游离，建立正确的解剖层面，再处理两侧和前方。

• 张力牵引： 充分利用荷包线和CO₂气腹维持的组织张力，使筋膜层次清晰可见。

• 紧贴原则： 在处理前方直肠尿道肌、侧方神经血管束时，应紧贴直肠固有筋膜或直肠壁进行操作，将保护性筋膜（如腹下神经前筋膜）留给神经。

• 会师协作： 经腹与经肛团队密切配合，相互协助显露，是完成高质量TME的保障。

五、 结论

taE-ISR为低位直肠癌的精准、微创、极限保肛手术提供了优秀的解决方案。然而，其“自下而上”的独特视角对术者的盆腔解剖学知识提出了更高要求。成功实施该手术的关键，在于深刻理解并能够精准识别齿状线、联合纵肌、直肠尿道肌、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜等一系列关键解剖标志。通过系统学习经肛入路的解剖规律，掌握这些标志的定位特征和辨识要点，是规范开展taE-ISR、确保肿瘤根治性、保护器官功能、降低并发症发生率的核心前提。

文献来源：乃吉普·阿不都艾尼，徐玺谟，蔡正昊，等. 经肛腔镜括约肌间切除术关键解剖标志及其意义[J]. 中国实用外科杂志,2026,46(2):211-215.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2026.02.10