经方躬行录学习笔记24-大青龙汤

经方躬行录学习笔记24（原文版权归闫云科先生）

大青龙汤

【原文】

1．太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋剔肉瞤，此为逆也。(38)

2．伤寒脉浮缓，身不疼但重，有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)

3．病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。(《金匮要略》第十二篇）

【组成】

麻黄18g桂枝6g炙甘草6g杏仁10g生姜10g石膏24g红枣10枚

（据热程度调石膏量，据不汗出程度调麻黄桂枝比例（1-3倍）。麻黄临床一般用10-15g，石膏一般30g）

【煎服】

水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分3次温服，取微似汗，一服汗者，停后服。

【主治】

1．太阳病，恶寒，发热，脉浮有力，身疼痛，或不痛、但重，不汗出而烦躁者。

2．溢饮，四肢水肿。

【转归及处理】

1．表未解而汗出、恶寒、体痛者，据症选用桂枝汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤以治。

2．出现筋惕肉，四末厥冷者，选真武汤、茯苓四逆汤救治。

【禁忌】

1．脉微弱，汗出，恶风寒者，或虽无汗，而皮肤潮润者，皆忌之。

2．无思饮、喜冷等内热证者，忌之。

【类方】

1．麻黄杏仁甘草石膏汤：同可清内攘外，以治外寒内热。二者之别，麻杏甘石汤证表寒轻而里热重，以汗出而喘为主症，故重用石膏；大青龙汤证表寒重而里热轻，以无汗烦躁为主症，故重用麻黄。

2．麻黄汤：同为发汗峻剂，治发热恶寒，无汗身痛，脉象浮紧。不同者，麻黄汤证纯属风寒外束，绝无内热烦躁。

3．桂枝二越婢一汤：同可解表清热，治疗外寒内热证。不同者，桂枝二越婢一汤证正气虚弱，病势轻缓。

4．小青龙汤：同可治恶寒，发热，身疼痛，及溢饮。不同者，小青龙汤证表证轻，以咳喘、干呕等水饮症状为主；而大青龙汤证表寒重，以恶寒，发热，不汗出而烦躁为主症。

【运用】

1．治眼目疼痛，流泪不止，赤脉怒张，云翳四围，或眉棱骨痛，或头痛耳痛者；治烂睑风，涕泪黏稠，痒痛甚者。(《皇汉医学·类聚方广义》)

2．流感之初期及急性热病之无汗喘咳者，肺炎，急性眼结膜炎，急性关节炎，丹毒，进行性皮肤病性浮肿等。(《古方临床之运用》)

3．急性肾炎，急性皮肤病性浮肿，急性眼病，卒中闭症等表里俱实证。(《伤寒论方运用法》)

肾炎水肿，喘满，小便不利，烦躁，此方效果好，可加苍术；不烦躁用越婢加术汤。

4．崩漏近一年。兼恶寒、发热、无汗、心烦、脉浮紧，一剂愈。(《四川中医》1983;3:36)

5．伤寒疑难证。症见寒热头痛，昏谵口渴，便秘经旬，面赤烦躁，脉细涩，无汗，肤燔而枯。(《杏轩医案》)

其他应用：

1.治眼睛急性期炎症、角膜炎，脑膜炎，丹毒。

2.治疗焦虑症加抑郁症，不汗出，烦躁。

3.若兼肾阳虚衰的少阳病，脉时浮时沉、时数时细，则依桂林古本加炮附子。体温忽升忽降为往来寒热，可合小柴胡。

【浅议】

此温散寒邪，清解里热之方。临床施以恶寒发热、不汗出而烦躁，脉象浮紧之症。

本证病机为风寒外束，内有邪热，属表寒里热、表里俱实证。张锡纯先生谓："胸中先有蕴热，又为风寒锢其外表，致胸中蕴热有蓄积外盛之势。"临床症候为恶寒甚，壮热无汗，体若燔炭，面色缘缘正赤，肌肤干燥长粟，头痛、身痛剧烈，咳嗽气喘，痰涕白稠，烦躁不眠，扬手掷足，小便短黄，口干喜冷，唇焦破裂，齿鼻衄血，舌边尖红，苔薄白，脉浮紧或浮数有力。大青龙汤既可发散表邪，治风寒之外感，又可清透里热，治热邪之内郁。方中麻黄六两，《伤寒论》中，其用量无超大青龙汤者，更伍桂枝生姜，发汗作用甚强，误用之，或不遵服法，可有大汗淋漓、筋惕肉瞤、四肢厥逆等阳气伤亡之变。故使用需慎之再慎，审证确系表里俱实方可用之。柯韵伯云："仲景凭脉辨证，只审虚实，故不论中风伤寒，脉之缓紧，但于指下有力者为实，无力者为虚，不汗而烦躁者为实，汗出而烦躁者为虚，病在太阳而烦躁者为实，病在少阴而烦躁者为虚，实者可服大青龙，虚者便不可服。""脉微弱，汗出恶风，是桂枝证，不可与大青龙。"此说甚是，须遵循之。

不汗出而烦躁，为本方之主证。曹颖甫先生云："厌闻人声，畏见生客，时怒小儿夜啼，或忽喜观览书籍，不数行辄弃去，是之谓烦";"欲卧不得，欲坐不得，欲行不得，反复颠倒，顷刻间屡迁其所而手足不得暂停，是之谓躁。"属表邪不解，阳气内郁化热，汗不得出，不能宣泄所致，与阳明病烦躁病机迥然不同。因其证系麻黄汤证加一烦躁，故用麻黄汤加石膏、生姜、大枣，发汗宣泄，清热除烦。

溢饮，《金匮要略》云："饮水流行，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。"由肺失宣降，郁闭卫阳，饮不能从汗而解，泛溢于肌肤所致。其证为身体疼痛、沉重，其形如肿，若兼发热恶寒，咳嗽喘促，不汗出而烦躁者，大青龙汤证也。

本证虽属表寒里热，然毕竟表寒重而里热轻，故须把握好方中诸药用量，尤其麻黄、桂枝、石膏。通常桂枝为麻黄三分之一，若恶寒甚，口渴、烦躁较轻者，石膏桂枝用量相等，或略大于桂枝；口渴、烦躁甚，见口鼻衄血，舌质红赤者，石膏倍桂枝。若不遵此比例，加大桂枝量，则内热益甚；加大石膏量，则汗不得出，表难以解。

【病案】

1．发热

宋某，男，23岁。发热两月余，每日午后恶寒发热，头痛骨楚，体温达39℃~40℃，服镇痛片暂可汗出热退。上午门诊时，体温37.8℃，自谓胃纳不馨，惟思冷食。大便秘结，二三日一次，小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压，切得脉浮略数。

脉症相参，属表寒里热证，治宜表里双解，驱邪外出。拟大柴胡汤加减：

柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂

二诊：药后泄泻一次，脐周压痛消失。午后仍恶寒发热，无汗头痛，心烦思冷，皆一派太阳表实证状。窃思大柴胡汤表里双解，系少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病，非所宜也，故里实虽去，表邪未解。风寒在表，非辛温发汗不治，若得汗出，内伏之邪由表而散，其热自退。然有心烦思冷之内热证，单纯辛温发汗，显属不当，宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤：

麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚

仅一剂，汗大出，发热遂止。

按：发热两月，先后用二方两日获愈，余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后，很不以为然，谓曰：用柴胡汤者，其脉应弦，浮数脉用柴胡剂，显属不当。且表里同病，应先表后里，一开始即宜用大青龙汤，表解里自和。表未解而攻里，误也，幸其体质强壮，免遭不测。否则引邪人里，将有变证、坏证之患。

2．恶寒

元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光，寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，肌肤粟起。归途中便恶寒，全身不适。至家恶寒益甚，虽厚被重重，空调送暖，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽、无痰。自视感冒，先服快克，继又连服速效感冒冲剂6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润、苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38.8℃。

乙酉之运，岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。其治疗，《素问·五常政大论》"西北之气散而寒之"是也。拟大青龙汤：

麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚，嘱急煎温服，覆被取汗。

晚10点，任来电讲，药后大汗淋漓，诸症悉已。

3．遗尿

张某，女，13岁。自幼夜夜尿床，从未有缺。初，偏方、正方用过不少，皆不验。以其形丰体壮，活泼好动，知无大碍，未再寻医。眼看将读初中，住宿学校，被褥何以晾晒，始求诊焉。某明眸皓齿，靥涡可掬。言及尿床，赪颜彻颈。高若成人，殊少病容。舌淡红润，尖红赤，苔薄白微腻。询知胃纳甚佳，饥不择食，尤喜冷饮，大便日一行。切得脉象缓滑有力，腹诊亦未有获。若茫茫苍海，莫窥其际，辞以技穷。其母曰："二百公里赶来，竟然如此。"语毕珠泪沾睫，余亦颇不自安。窃思水液代谢，肺脾肾三脏责无旁贷，若从肾主水、主二阴，中气不足溲便为之变着眼，患儿纳化有序，骨骼丰隆，显非脾肾之过。遂鞭指水之上源，果有时鼻塞，着凉易感冒，微见咳嗽等症。由是观之，此风寒外袭，肺气郁闭，不能通调水道，令膀胱开合失度也。治当宣散风寒，复以舌尖红、思冷之内热证伍以清热大青龙汤为外有风寒、内有郁热之治方，然属发汗峻剂，原量投之肯定有误，遂师其意而小量与之。

麻黄4.5g桂枝3g杏仁6g甘草3g石膏12g生姜1片红枣2枚二剂

药后再未遗尿。其外祖母冠心病就诊知也。