内容来自《病案信息学》第五章 疾病分类
第一节 疾病分类概述
（一） 疾病命名 (Disease Nomenclature)
1.概念：给具体疾病一个特定的、唯一的名称，使其能区别于其他疾病。理想的名称应反映疾病的内在本质（如病因）或外在表现（如部位）。
案例：结核性脑膜炎——病因（结核分枝杆菌）+ 部位（脑膜）+ 临床表现（炎症）。
2.标准化工作：
国际疾病命名法 (IND)：
发起：1970年，国际医学科学组织理事会(CIOMS)。
目标：一病一名，名称应具有自我描述性、尽可能简单、基于病因。
成果：截至1992年，已出版11卷。
医学术语系统命名法-临床术语 (SNOMED-CT)：
前身：美国病理学家学会提出的SNOMED。
现状：2002年与英国“临床术语”合并，现为被广泛接受的综合性临床医学术语标准。
（二） 疾病分类 (Disease Classification)
1.概念：根据疾病的某些特征（病因、部位、临床表现、病理），按照一定规则将其分门别类，形成有序组合的过程。这些特征称为分类轴心。
2.标准化工作：
疾病和手术标准命名法 (SNDO)：
来源：1928年美国医学会编写，极具权威性。
中国应用：1935年北京协和医院开始参照使用，直至1974年。
编码结构：双重分类系统。
疾病编码= 部位编码 + 病因编码。
手术编码=部位编码 + 手术方式编码。
肿瘤编码：在上述基础上，增加两个字母表示肿瘤动态。
国际疾病分类 (ICD)：影响最广、最深远的分类标准。由WHO负责维护，已进行十一次修订。
（三） 疾病命名与疾病分类的关系
1.密切关系：命名是分类的基础。一个好的命名包含的病因、部位等信息，正是ICD分类的重要元素。
2.命名的复杂性影响分类：
一病多名：肝豆状核变性 = 威尔逊病。
不规范命名：“闸门综合征”（实为后天性直肠纵隔）。
人名/地名命名：帕金森综合征、克山病（不反映疾病性质）。
地域性特定含义：我国临床上的“颈椎病”特指骨关节炎，而国际上含义更广。
二、 国际疾病分类及其家族
（一） 国际疾病分类 (ICD)
1.简介：
全称：International Classification of Diseases。
目的：对疾病、损伤中毒进行编码的标准分类方法，方便国际间卫生统计信息的记录、分析、解释和比较。
版本：我国目前使用ICD-10，全称《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》。WHO已于2018年发布ICD-11。
编码结构：字母数字混合编码。
2.发展简史：
3.推广和使用：
（二） 国际分类家族 (WHO-FIC)
目标：补充单纯ICD无法满足的特殊需求。
构成：1.核心分类：国际标准，用于卫生报告。
ICD：疾病和有关健康问题。
ICF：国际功能、残疾和健康分类。
ICHI：国际健康干预分类。
2.衍生分类
：基于核心分类改编，提供更详细信息。如 ICF-CY (儿童和青年版)，ICD-O-3 (肿瘤学专辑)。
3.相关分类：补充核心分类未涵盖的方面。如 ICPC-2 (基层医疗保健国际分类)，ICECI (损伤外部原因分类)。
三、 我国开展疾病分类工作的概况
主管部门：国家卫生健康委员会统计信息中心。
里程碑事件：
1987年：在全国医院推广ICD-9。
1988年：成立全国医院疾病分类协作组。
1990年：制定全国病案首页。
1993年：发布国家标准 GB/T 14396，等同于ICD-9。
2002年：ICD-10被批准为我国新的国家标准并生效。
2010年：编制《疾病分类与代码》，将编码扩展到6位。
2016年：发布 GB/T 14396—2016《疾病分类与代码》国家标准。
开展疾病分类工作的意义：
国内与国际交流：是《世界卫生年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》等数据收集的基础。
医疗、研究与教学：是检索病案资料的“钥匙”。
支撑病种管理
第二节 国际疾病分类的基础知识
一、 ICD-10的结构
（一） ICD-10 第一卷 (类目表)
目录：包括前言、致谢、三位数类目录、内容类目表和四位数亚目（共22章）、肿瘤的形态学编码等。
内容排列：按英文字母顺序，再按数字大小顺序排列。第二十二章（U编码）特殊，放在Z编码之后。
特殊组合章：
强烈优先分类章：第十五章（妊娠、分娩和产褥期）、第十六章（起源于围生期的某些情况）。只要存在，必须作为主要编码。
一般优先分类章：第一章（传染病）、第二章（肿瘤）、第五章（精神障碍）、第十七章（先天畸形）、第十九章（损伤中毒）。通常优先于解剖系统章。
最后分类章：第十八章（症状、体征）、第二十一章（影响健康状态的因素）。只有当无明确病因或其它疾病情况时，才能作为主要编码。
附加编码章：第二十章（疾病和死亡的外因）。不能作为主要编码。
（二） ICD-10 第二卷 (指导手册)
（三） ICD-10 第三卷 (字母顺序索引)
目录：包含三个独立索引。
第一个索引：疾病和损伤性质（主导词一般为医学术语）。
第二个索引：损伤的外部原因（主导词一般为非医学术语，如绊倒、跌落）。
第三个索引：药物和化学制剂表（主导词为药物或化学制剂名称）。
索引的排列方法：
二、 ICD-10中的专用术语、符号与缩略语
（一） 专用术语
类目表：三位数编码表。
内容类目表：四位数编码表。
类目：三位数编码。
亚目：四位数编码。
细目：五位数编码，提供更细的特异性。我国在第十九章要求使用细目表示骨折开放性或闭合性。
残余类目（剩余类目）：指含有“其他”和“未特指”的类目，通常为.8和.9。
双重分类（星剑号分类系统）：剑号(†)表示病因，星号(*)表示临床表现。
出现形式：
标题无剑号星号，但个别术语适用于双重分类，会标出。如 A54.8 其他淋球菌感染 下的 淋球菌性腹膜炎† (K67.1*)。
主要编码和附加编码：主要编码对应主要诊断。附加编码包括外因编码、肿瘤形态学编码等。
合并编码：两个诊断合并为一个编码。如 慢性胆囊炎伴胆石症 = K80.1。
多数编码：用一个以上编码说明一个复杂诊断。
形态学编码：用M加五位数字表示肿瘤的组织学类型和动态。
（二） 符号
圆括号 ()：辅助性修饰词，不影响编码，除非诊断内容与之相反。如 锤状指 (后天性) NEC M20.4，即使诊断写“锤状指”，也按后天性编码。但如果明确是“先天性”，则不能使用此码。
方括号 []：同义词、代用词、注释短语。如 G83 其他麻痹 [瘫痪] 综合征。
大括号 {}：表明左右两边术语的限定关系（减少重复）。
冒号 ：：表示术语内容不完整，需与冒号下的修饰词结合。
*星号 与 剑号†**：见双重分类。
井号#：仅用于第三卷肿瘤表。
菱形号◊：仅用于第三卷肿瘤表。
（三） 缩略语
三、 ICD-10的编码查找方法
三步法：确定主导词 → 第三卷查找编码 → 第一卷核对编码。
（一） 主导词的选择
临床表现（常位于诊断尾部）：日光性皮炎。
病因：结核性脑膜炎（但多数情况下用临床表现更方便）。
人名/地名：克山病、马方综合征。
“综合征”：成人呼吸窘迫综合征。
以“病”结尾：
妊娠、分娩和产褥期：分别以“妊娠”、“分娩”、“产褥期”为主导词。
损伤：
部位：一般不作主导词，但当部位词是被修饰词时（如“马蹄形肾”、“游走性睾丸”）可以。
变通：常规方法查不到时，结合医学知识合理变通，如“先天性无子宫”可查“缺如”。
（二） 利用第三卷查找编码
主导词查找方法：
首字拼音查找法
首字笔画查找法
书眉拼音查找法（最便捷）
编码查找注意事项：
遵循主导词下注释。
阅读所有圆括号内及缩排的修饰词。
“见”：
“见 情况”：主导词错误，需重选。
“见 XXX”：按提供的主导词查找。
“另见”：
（三） 利用第一卷核对编码
四、 病案编码的操作程序及基本编码规则
（一） 编码操作程序
分析病案：至少包括病案首页、出院摘要、手术记录、病理报告。必要时参考病程记录、检验报告。目的是获取编码所需的特异性信息（如肺炎的病原体），并辅助医生完善诊断。
查找编码：按三步法进行。遇到NOS、NEC或编码是.9时，需再次深入阅读病案，补充信息。
（二） 基本编码规则
主要疾病诊断的选择：基于统计目标制定，详见本章第四节。
星剑号编码：
合并编码：将密切相关的临床情况用一个编码表示。
假定分类：当疾病分类特性不明确时，按最常见的临床情况给予编码。规则源于索引圆括号中的内容。
5.编码级别：有亚目必须编至亚目。我国医院为满足临床管理需求，采用国家标准，在ICD-10基础上扩展到6位编码。
6.慢性疾病急性发作：原则上按急性编码。但索引中有特别说明的除外（如 慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1）。
7.怀疑诊断：
只有一个怀疑诊断：按肯定诊断编码（如“可疑肝炎”按“肝炎”编码），但最好做怀疑标识。
症状/体征后跟多个怀疑诊断：只编症状/体征，怀疑诊断不编码。
经观察后排除了可疑情况：分类于 Z03.-（可疑疾病和情况的医疗观察和评价）。
8.后遗症：
第四节 主要诊断选择
一、 主要诊断的概念及意义
二、 主要诊断的选择原则
