1 引言：盆底重建的核心理念与跨学科意义

女性盆底是一个由肌肉、筋膜、韧带和神经构成的复杂三维支持系统，承托着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，并协调实现排尿、排便和性功能。由于其结构独特且经历妊娠、分娩等生理过程，女性盆底更易受损，导致盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction, PFD），主要包括盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP）和压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）。随着人口老龄化及女性对生活质量要求的提高，PFD已成为影响女性健康的重要医学问题。

现代盆底学的核心理念已从单纯的形态修复转向功能重建。以Delancey的阴道三水平支持理论和Petros的整体理论为代表，盆底被视为一个动态、整体的功能单元。这一理念的演进深刻影响了手术策略的变革：手术目标不仅是将脱垂的器官“放回原处”，更是通过修复缺陷的支持结构，恢复其正常的解剖位置和生理功能。同时，随着腹腔镜、机器人辅助手术及经自然腔道内镜手术（vNOTES）等微创技术的发展，手术操作日趋精细化，对术者掌握盆底筋膜间隙、神经血管走行等“外科平面”提出了更高要求。

2 盆底结构核心要点：从宏观到微观的解剖学基础

深入理解盆底解剖是安全、有效实施重建手术的前提。盆底结构由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，由外向内可分为三个层次。

2.1 盆底的三层肌肉结构

外层（浅筋膜与肌肉）：位于最浅层，主要由会阴体及其支持肌肉构成。浅筋膜深面包含三对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和一块括约肌（肛门外括约肌）。这些结构的肌腱在阴道外口与肛门之间汇聚，形成坚实的会阴中心腱，为尿生殖三角和肛门远端提供重要支持。

中层（会阴隔膜）：旧称“泌尿生殖膈”，是一层厚韧的膜性纤维片，附着于耻骨弓两侧，中央有尿道和阴道穿过。它对维持尿道中远段的稳定具有重要意义。

深层（盆膈）：盆底最主要的功能单元，由肛提肌和尾骨肌构成，是支持盆腔脏器与维持括约功能的核心。肛提肌又可细分为四部分，其功能各异：

肛提肌的神经支配来源于第3、4骶神经前支（盆面）和阴部神经的分支（主要分布于耻骨直肠肌），这种双重支配保证了其在反射性收缩和自主收缩中的协调作用。

2.2 盆底结缔组织系统

盆筋膜是腹内筋膜向下的延续，分为盆壁筋膜、盆膈筋膜和盆脏筋膜，形成连续的纤维网络，对盆内脏器起保护和支持作用。

盆壁筋膜：覆盖盆腔内壁，包括骶前筋膜、闭孔筋膜等。其中，盆筋膜腱弓（Arcus Tendineus Fascia Pelvis, ATFP）是盆膈上筋膜从耻骨联合向坐骨棘增厚的纤维束，也称为“白线”，是侧方支持的重要附着点。

盆脏筋膜：包绕盆腔器官，形成支持性韧带和筋膜鞘，如主韧带（宫颈横韧带）、子宫骶韧带、直肠阴道隔等，将脏器固定于正常位置。

盆筋膜间隙：存在于盆壁筋膜与腹膜之间，如耻骨后间隙（Retzius间隙）、直肠旁间隙等。这些潜在间隙不仅为手术分离提供了自然的“无血管平面”，也是感染或血肿易积聚的部位。熟悉这些间隙是实施精准、微创手术的基础。

3 功能性解剖理论的演进：从静态描述到动态整体

对盆底的认识经历了从局部结构到整体系统的深刻变迁。其中，Delancey的“阴道三水平支持理论”和“吊床假说”是现代盆底重建外科的理论基石。

3.1 阴道三水平支持理论

1992年，Delancey提出的三水平理论将支持阴道的结缔组织分为三个水平，清晰地阐释了不同部位缺陷与脱垂类型的关系：

Ⅰ水平（顶端支持）：由主韧带-宫骶韧带复合体完成，悬吊子宫和上段阴道，将其向后牵拉，维持直立位时阴道的长度和近乎水平的轴向。此水平缺陷可导致子宫脱垂或阴道穹隆脱垂。

Ⅱ水平（侧方支持）：由盆筋膜腱弓、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜及其与肛提肌的连接构成，支撑阴道中段。此水平缺陷可导致膀胱膨出（前壁膨出）或直肠膨出（后壁膨出）。

Ⅲ水平（远端支持）：由会阴隔膜、会阴体及尿道外韧带构成，支持阴道下段及尿道远端。此水平缺陷可导致尿道高活动性或会阴体缺陷，与压力性尿失禁密切相关。

该理论强调，成功的重建手术必须识别并修复所有缺陷水平，尤其是顶端支持（Ⅰ水平）的恢复是整个手术成功的关键。研究表明，良好的顶端复位可纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出。

3.2 吊床假说与整体理论

Delancey同时提出的“吊床假说”形象地描述了尿道位于由盆腔内筋膜和阴道前壁构成的“吊床”之上，其侧方通过盆筋膜腱弓固定于盆壁。当腹压增高时，“吊床”被拉紧，为尿道提供动态的背侧支撑，维持尿控。若此结构缺陷，则产生尿道高活动性和SUI。该理论将SUI的治疗重点从单纯的尿道提升转向修复其下方的支持结构。

Petros的“整体理论”进一步整合了上述观点，将盆底分为前、中、后三区，认为功能障碍主要源于支撑韧带的损伤或松弛。该理论主张通过手术修复特定韧带，实现解剖与功能的重建，并根据缺陷的腔室、部位和层次进行个体化修复。

在上述理论指导下，Bump等提出的POP-Q分期系统成为国际通用的客观化、标准化评估工具，通过测量阴道前壁、顶端、后壁上的9个点位，对脱垂进行量化分期，为制定精准治疗决策提供了可靠依据。

4 盆底重建手术的应用进展：理论与技术的交汇

盆底重建手术适用于非手术治疗失败或有症状的POP病人（通常POP-Q分期≥Ⅱ度）。重建原则是以整体理论为指导，修补缺陷组织，恢复解剖结构与功能，并体现微创化和个体化理念。

4.1 顶端支持术式（Ⅰ水平重建）

良好的顶端支持是盆底重建手术成功的关键。根据2020年国际共识，应以解剖附着点而非手术入路作为术式分类依据。

骶骨固定术（Sacrocolpopexy, SC）：治疗顶端脱垂的“金标准”术式。核心是通过植入物（多为聚丙烯网片）将阴道顶端或宫颈悬吊于骶骨前纵韧带（S1-S2水平）。可通过开腹、腹腔镜或机器人辅助完成。

骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation, SSLF）：将阴道顶端固定于骶棘韧带（距坐骨棘内侧2-3 cm处），常经阴道完成。适用于中盆腔缺陷为主的POP。

宫骶韧带悬吊术（Uterosacral Ligament Suspension, USLS）：将阴道顶端固定于双侧子宫骶韧带，可同时行McCall后穹隆成形术关闭直肠子宫陷凹。高度依赖对输尿管走行的解剖认知，常见并发症为输尿管梗阻（0-11%），术中膀胱镜检查已成为标准步骤。

经阴道植入网片手术（Transvaginal Mesh, TVM）：可同时纠正多腔室缺陷，手术操作简化。但因其网片暴露、慢性疼痛等并发症风险，自2019年起在多个国家受限。我国专家共识建议严格掌握适应证，主要用于POP术后复发及≥60岁重度初治病人，且需在充分知情同意和终身随访制度下进行。

曼市手术（Manchester手术）：主要用于治疗子宫脱垂合并宫颈延长的病人，通过主韧带缩短、宫颈部分切除及阴道前后壁修补完成。

4.2 阴道前后壁修补与会阴体修补（Ⅱ、Ⅲ水平重建）

阴道前、后壁修复（Ⅱ水平）：传统中线折叠术（阴道壁纤维肌层的纵向折叠缝合）适用于中央型缺陷；部位特异性修复术强调识别并单独缝合筋膜缺损的边缘，对侧方缺陷更有针对性。

会阴体修补（Ⅲ水平）：旨在修复因分娩损伤导致的会阴体肌肉分离，恢复其体积与支撑力，缩小生殖裂孔（gh）。多项研究证实，生殖裂孔增大（gh增大）是脱垂复发的独立危险因素，因此Ⅲ水平重建对于维持远期疗效至关重要。

4.3 植入物应用与争议

网片选择：单股编织、大孔径（>75 μm）的Ⅰ型轻质聚丙烯网片是目前首选。网片向超轻量化发展（≤35 g/m²），但重量与疗效的关系尚无定论：过轻可能降低解剖治愈率，过重则增加暴露风险。

生物补片：适用于特定病例（如年轻、有生育要求者），但长期修复效果有限。

TVM的争议：鉴于其并发症风险，TVM的应用在全球呈现两极分化。我国坚持在严格管控下使用，强调“病人安全第一”的原则。

4.4 子宫的保留趋势

随着对子宫支持作用的重新认识，保留子宫的盆底重建术显著增多。术式命名上，以“-pexy”表示保留子宫的固定术（如骶骨子宫固定术），与切除子宫后的“-colpopexy”相区分。现有Meta分析表明，保留子宫与切除子宫在疗效上无显著差异，选择应基于病人意愿、年龄及生育要求。

5 与结直肠外科的交叉要点：从独立手术到多学科协作

女性盆底不仅是妇科的手术区域，也是结直肠外科、泌尿外科的共同“战场”。结直肠外科医生的深度参与，是实现盆底“形态与功能并重”目标的重要保障。

5.1 后盆腔缺陷与排便功能障碍

后盆腔缺陷主要包括直肠膨出和肠疝，常导致梗阻性排便综合征（ODS），表现为排便费力、有排不净感、需手法辅助排便等。结直肠外科医生在评估这类症状时，需与功能性便秘相鉴别，并结合排粪造影、肛门直肠测压及盆底超声等检查，全面评估解剖与功能。

手术修复：对于有症状的直肠膨出，经阴道修复（部位特异性修补）在改善排便症状方面优于经肛门途径。术中需注意避免过度缩窄直肠阴道间隙，以免造成性交痛或直肠顺应性下降。

神经保护：坐骨棘周围区域走行者阴部神经及其分支，后盆腔手术（如SSLF、后路悬吊）中应精细操作，避免过度电凝或缝扎导致的神经损伤，引发术后肛门失禁或会阴区感觉异常。

5.2 复合性脱垂的多学科联合诊治

临床上，女性病人可同时存在中盆腔缺陷（子宫脱垂）和后盆腔缺陷（直肠脱垂），形成复合脱垂。对此类复杂病例，单一专科手术往往难以取得理想效果。通过妇科-结直肠外科-泌尿外科多学科综合治疗协作组模式，可进行全面评估，制定协同手术方案。例如，在行骶骨固定术的同时，联合行直肠固定术或肠疝修补，一次手术解决多个问题，最大限度地恢复盆底整体解剖与功能。

5.3 从“三水平”到“四水平”的思考

近期有学者在Delancey三水平理论的基础上，提出增加“第四水平（Level IV）”——即肛门括约肌复合体（包括肛门外括约肌、肛门内括约肌及肛周皮肤）的概念。这一概念的提出基于以下解剖与临床事实：

解剖连续性：会阴体（Ⅲ水平）与肛门括约肌紧密相连，分娩损伤常同时累及两者。

功能整体性：肛门括约肌的功能状态直接影响排便控制，是盆底功能不可分割的一部分。

临床必要性：对于合并产科肛门括约肌损伤（OASI）的PFD病人，若仅修复阴道脱垂而忽略肛门括约肌的修补，术后仍可能存在大便失禁，严重影响生活质量。

这一扩展对结直肠外科医生提出了更明确的参与要求：在PFD的诊疗中，应常规评估肛门括约肌的形态（超声/MRI）与功能（肛门测压），并在手术中（特别是经会阴途径手术）将括约肌的修复与重建纳入整体规划。

5.4 肿瘤术后盆底重建的借鉴

在低位直肠癌行腹会阴联合切除术（Miles术）或肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）后，盆底缺损大，术后发生会阴疝、盆底感染的风险高。近年来，结直肠外科借鉴妇科盆底重建的经验，采用自体组织（如回肠系膜、大网膜、臀大肌皮瓣）或生物补片进行盆底重建，有效降低了术后并发症。这种跨学科的“技术反哺”进一步证明了盆底解剖与重建知识在普通外科领域的重要价值。

6 微创化趋势与未来展望

盆底重建手术正朝着更微创、更精准、更注重功能保护的方向发展。

腹腔镜与机器人辅助手术：在骶骨固定术等术式中已显示出与开放手术相当的解剖成功率，同时具有失血少、恢复快的优势。机器人辅助手术提供了更灵活的操作和三维高清视野，尤其适合在狭小骨盆内进行精细缝合。

经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）：代表了极微创方向。利用阴道这一自然腔道置入腹腔镜器械，实现体表无瘢痕，同时兼具内镜的视野优势，近年来在盆底重建领域得到积极探索。

“协和式”盆底重建术：朱兰院士团队基于中国女性骨盆解剖特点，自主研发了符合国人解剖的重建术式及配套器械，在保证疗效的同时大幅降低医疗费用，体现了本土化创新的重要价值。

未来的发展将更加倚重多学科融合与功能导向。一方面，通过多学科协作，实现从“治已病”到“防未病”的转变，建立覆盖全生命周期的盆底健康管理体系；另一方面，随着再生医学、组织工程学的发展，有望开发出更理想的生物材料，实现诱导组织再生的“功能性修复”，为无数受盆底疾病困扰的女性带来更佳的预后和生活质量。

文献来源：朱兰， 梁硕， 徐蕾媚. 女性盆底的解剖学要点及手术应用进展[J]. 中国实用外科杂志， 2026, 46(2): 173-179. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2026.02.03.