人参汤(理中丸)学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的太阴病方，传统的温中驱寒方，具有治胸痹、止涎唾、止泻、疗口疮的功效。现代研究提示能抗消化性溃疡、升压、止血、调整肾上腺皮质功能等。适用于以吐利、食不化、心下痞硬、口不干渴、喜唾为特征的疾病。又名人参汤。理中汤证以吐利、食不化、心下痞硬、口不干渴、喜唾为临床特征。

经典配方：人参三两，甘草三两，干姜三两，白术三两

推荐处方：人参15克，甘草5克，干姜15克，白术15克

方剂解构：人参汤就是甘草干姜汤加上白术，再加上人参而成。主要涉及人参甘草基，干姜甘草基和干姜甘草白术基。尾台榕堂在《类聚方广义》中提出的桂枝人参汤的临床治疗目标是：心下痞硬，小便不利，或急痛，或者胸中痛，这几个构成了人参汤证的症状，再有一种上冲急迫强烈的症状，这就是桂枝人参汤证的特异性症状。人参汤证中药物作用：心下痞硬，主要是人参；小便不利，主要是白术；急痛，甘草；胸中痹，是甘草、人参、干姜；上冲，桂枝；急迫，甘草，甘草加到四两。

人参甘草基：在《伤寒论》中，人参通常跟甘草一块使用，可以推测其作用有相似性。人参具有补充津液的作用，当发汗或泻下导致体内水分迅速流失，从而使生命个体活动力积聚下剂时，通常使用人参甘草基使体内水分恢复到适量，活动力也会随之恢复，进而给人一种人参具有补虚作用的迷信。不应以“补虚”这样过于宽泛的概念来理解人参的作用。另外人参具有改善心下痞硬、食欲不振、干呕或呕吐、腹痛等作用。

干姜甘草基：甘草干姜基具有强烈的储水作用，可以恢复丢失的津液，又能截断和逆转津液的继续流失。甘草干姜基治疗多涎沫，这里可以引申为口水多、小便多、小便控制不住、耳朵里流水、鼻血不止等。陈修园《三字经》中云“温摄法，草姜调”之言，早就道出其中的秘密。《金匱要略》中说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”

干姜甘草白术基：甘草干姜汤在《康治本伤寒论》里就有，主要是针对口水多、小便多、咽喉干，是人体津液在流失中所造成的津液不足。如果患者胃肠内水饮停滞，小便不利，只用甘草干姜汤就治疗不了了，需要加上能把胃中水饮通过小便排掉的药物，这就是白术。白术和茯苓相比，利小便的能力更强，温散胃内水饮能力更强。茯苓主要是镇静，当然也能利小便。这样甘草干姜白术汤的三味药就成为一个药基。当患者胃里有水饮，有振水音，或者悸动，小便不利，又出现口水多，就可以用甘草干姜白术基。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及人参汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及人参汤的条文。

第159条：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

患伤寒，有应当泻下之证，使用汤药泻下剂时，出现泻利不止，心下痞塞而硬。于是以心下痞硬和泻利为指征，使用泻心汤(包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等)，但并未好转，于是又疑或为不洁饮食物积滞，又用不同于前面使用过的泻下剂施行泻下。但即使如此治疗，泻利仍不止。 于是医者考虑或为内里有寒而致泻利，便投予具有温解里寒作用的理中汤(人参汤)，其结果泻利越发严重。理中汤原本为具有调理中焦作用的药方，而该患者的泻利，却是下焦障碍引起的，故为赤石脂禹余粮汤主治之证。

第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

大冢敬节说，该方可用于急性肠炎的初期，但需要与葛根汤、葛根黄连黄芩甘 草汤进行鉴别。我还曾用于胃肠虚弱者的习惯性头痛、心悸亢进等病证。可作为人参汤加桂枝的药方而加以应用，亦宜于从药物的功能方面加以归纳而具体运用。

胡希恕老师说，桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方。你们看看，人参治心下痞硬，在这儿就看出来了。这个方子心下痞硬就是人参证，所以人参是治胃虚。我们用人参，总得在这方子里头看药物的应用你才明白。所以人参不是万能，它是治虚，在有胃气虚而又有心下痞硬的这种情况用它是最好的。所以古人就这么用，你看看半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭石汤，从这些方子你都看出来了人参的应用。理中汤主要症状是胃虚心下痞硬，人或者有呕，或者大便稀，由于胃衰造成的。那么协热利、利下不止，用理中汤是健胃治下利；用桂枝甘草汤解外。

第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

本条论述五苓散与理中丸的鉴别。出现呕吐与泻利，在此基础上又有头痛、发热、身疼痛等症状，欲饮水者，为五苓散主治之证，即使出现呕吐、泻利，但内里有寒，不欲饮水者，为理中丸主治之证。 在五苓散证，有口渴，即使饮水也尿出较少，在理中丸证，即使不饮水尿出也良好。相对于五苓散证的内里有热，理中丸证为内里有寒。另外，五苓散证还有头痛、发热、身疼痛等所谓之表证。据此，便可以将两个药方区 别开来。

大冢敬节说，理中丸有温煦里寒的作用，对于肢冷证，对于胃下垂病、胃弛缓证等患者，出现口中蓄积稀薄唾液、或尿出量多、或食欲减弱、或进食则立即腹胀满、或腹胀满则昏昏欲睡，或胸、腹、背等处疼痛样症状者，宜使用本药方。脉、腹部无力感也经常见到。但并非一定用于呕吐、泻利。

陆渊雷说，理中丸、人参汤为太阴病主方，其证心下痞硬，腹痛吐利，心下痞硬且吐者，胃机能衰弱也。人参干姜主之，腹痛者，肠寒而蠕动亢进也，干姜主之，下利者，小肠有卡他性炎症，肠内容物不被吸收，反有炎性渗出物流于肠管也，术主之，吐利腹痛，则急迫可知，甘草主之。学者参看太阴篇首条之解释，则其理益明。今以治霍乱者，以霍乱之吐利，由胃肠感寒而起，补救本体之弱点，即所以抵抗毒害性物质也。

第396条：大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

大病基本上治愈，但出现像水一样的唾液蓄积口中，不欲咽下，频频吐出，心情不佳，感觉不利落，对于该证候宜用理中丸。这样的患者，因胃中冷，所以宜用理中丸温之。

胡希恕老师说，“大病瘥后”，胃气不复，就是胃虚有寒，尤其有寒饮。胃虚才停饮嘛，胃要不虚则饮在那儿待不住。由于有饮，所以他“喜唾”，饮往上。根据辨证这都挺好：口干口渴是里头有热，“喜唾”，口当然不干了，口水多，都是里头有寒。

那么有寒怎么办呢？就用温药吧，一般最常用的就是理中丸。理中就是理中焦，就是治胃，古人说是治脾，脾胃，其实我认为古人说的脾的功能大多是胃的功能。不过我们也可以加个小心，有的时候本条所述也有吴茱萸汤证。吴茱萸汤证也喜唾，但吴茱萸汤证那个喜唾，胃的毛病比较重，总是要有恶心，起码是恶心，甚至于头要晕，胃停水多，那就是吴茱萸汤证。吴茱萸汤证也有唾涎沫，头痛，或者头晕，或者胃疼。吴茱萸汤也是温中祛饮，祛饮的力量大，吴茱萸汤证影响到头部。理中汤不影响头部，但是心下痞硬，胃特别虚。

《宋本金匱要略》关于人参汤的主要条文有：

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

大冢敬节说，胸痹病，胸中气机阻滞，胸部满闷窒塞感，犹如从心窝部向胸中插入、嵌入般地痛苦不适，此为枳实薤白桂枝汤主治之症。从下往上冲胸的疼痛是桂枝的应用之症，该方具有破解积聚于胸中之结气的功效。但是，如果是因为里寒、水毒聚于胸中所致的痛苦不适，则为人参汤的主治之症，取其温以散气。本条列举类似的证候，目的在于提示该二方有因气所致与由寒、水所致之完全不同。曾经治疗一位怀疑为胸膜炎的瘦弱女性，主诉感觉从胃部插向胸部那样疼痛，甚至影响呼吸，疼痛范围由左肩跨及胸部，腹肌绷张如棒状，非常痛苦。给予人参汤后很快得到缓解。由此明白了人参汤如何应用于胸痹症的场合。其病机应为胸中积聚的水，气上冲胸所致。大体上，如胸痹症样胸部疼痛性疾病，其腹证为腹肌砰然绷张的状态。但在人参汤症，出现食欲不振、不伴有疼痛、溏便、恶心的状态时，腹部多软弱无力，并出现振水音。所以必须知道，人参汤腹证有腹部柔软无力与腹肌绷张的二种状态。

胡希恕老师说，胸痹这个病，如果“心中痞气”，什么叫“痞气”？心中感觉有痞结，痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个意思。感觉有痞结而同时感觉气憋得慌、气塞，很像现在所说的“狭心症”这类情况，近似于心脏性的气短。心脏感觉有所结滞，而气有所不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫“心中痞气”。

“气结在胸”，在心脏有这个感觉，而在整个胸也感觉有气结，就是胸闷、憋气，当然胸也胀。所以同时也“胸满”，“胁下逆抢心”。胁下逆抢心是用枳实薤白桂枝汤的一个主要证候，感觉有气从胁下往上冲。那么“心中痞气，气结在胸，胸满”也都是由这个“胁下逆抢心”来的，主要是从胁下往上冲气相当凶，所以才有上面的“心中痞气，气结在胸，胸满”的这些结果，主要从这个来的，从底下往上。这整个说的是枳实薤白桂枝汤的证候。为什么人参汤也主之？人参汤就是理中汤，如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证；也有胁下逆抢心的薤白桂枝汤证。这两个证是截然不同的。

往期内容回顾：