炙甘草汤学习笔记(一):方证对应

一：方剂构成

方剂介绍：经典的虚劳肺痿病方，传统的滋阴方，具有理虚、复脉、止血的功效。现代研究提示能止血、升血压、抗心律失常、抗心肌损伤、耐缺氧、改善贫血、增加营养、润肠通便等。适用于以羸瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。炙甘草汤证以虚羸肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征，多见于消耗性疾病晚期。

经典配方：桂枝三两，生姜三两，甘草四两，大枣三十枚，阿胶二两，地黄一斤，人参二两，麦门冬半升，麻仁半升

推荐处方：桂枝15克，生姜15克，甘草20克，大枣30克，阿胶10克，地黄30克，人参10克，麦门冬15克，麻仁15克

方剂解构：炙甘草汤，主要是桂枝去芍药汤，再加上人参、阿胶、生地、麦冬、麻子仁组成。远田裕正认为，桂枝去芍药汤是治疗脉促、胸满的方子，现在觉得心悸、脉律不齐的情况远远超过桂枝去芍药汤证的脉促、胸满。当然，治疗脉促、胸满的方子还要放进去；但桂枝要减少，由三两变成二两；甘草要增多，由原来二两变成四两，以减少其趋表性。另外还要加上一个人参，它能促进人的消化功能，也就是我们讲的人参有补气的作用。再加上阿胶，有大量补血的作用，如大量出血，支持不住了，就要补血，就像现在挂盐水一样，阿胶有这样一个作用，有补血、止血的作用，同时它是一个动物性的药，有时候用起来比植物药的效果要好一点；这里还用了大量的生地、

麦冬等补阴、补津液的药物；还有麻子仁，针对大便秘结，内热造成的津液不足，肠道不通。整个炙甘草汤药物组成中最重要的是两组：一组是桂枝去芍药汤，治疗脉促、胸满；一组就是阿胶生地基，补充心脏的血液，防止心的悸动。

桂枝去芍药汤：《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”桂枝去芍药汤的药物组成排列次序是：桂枝、甘草、生姜、大枣。前面是桂枝甘草基，后面是生姜大枣基，桂枝甘草基治疗汗多、心悸，是津液流失后出现心悸、心慌，而桂枝去芍药汤治疗胸满、脉促。远田裕正说有人被“去芍药”的药方名称误导，进行各种讨论，但这似乎是过度想象。实际上，这只是对已有条文群中的桂枝甘草生姜大枣汤的一种重新表述。

桂枝甘草基：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

阿胶地黄基：阿胶地黄基补充心脏的血液，防止心的悸动，主治吐血、衄血、便血、尿血及子宫出血等，还治疗手脚烦热，这是由于血太少了，会出现一种虚性的兴奋，故反而手脚烦热。地黄泻心热、强心、凉血；阿胶助地黄凉润血热之烦躁，又能止血。

麦门冬人参甘草基：麦门冬人参甘草基具有滋阴强精作用，在《伤寒论》《金匱要略》中，用麦门冬者共5方，均与人参、甘草一块使用，可以推测其作用有相似性。人参甘草主治经汗吐下后心液不足、心下痞硬不食者，当发汗或泻下导致体内水分迅速流失，从而使生命个体活动力积聚下剂时，通常使用人参甘草使体内水分恢复到适量，活动力也会随之恢复。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及炙甘草汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及炙甘草汤的条文。

第177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

大冢敬节说，炙甘草汤又称复脉汤，以心悸亢进为指征而应用。脉象并非一定结滞，亦可使用。用炙甘草汤治疗巴塞罗病(突眼性甲状腺肿)而获效者很多。该方是一种强壮补心剂。该方中使用生地黄，但如果自家没有栽培地黄的话，需要时却来不及提供。于是，我便使用干地黄，效果也很好。另外，虽然条文提示煎药时入酒使用，但用水煎亦可。地黄一般具有使胃弛缓的倾向，所以入用酒煎，犹如八味肾气丸以酒饮服那样，可使吸收更加顺利。该方配伍有地黄、阿胶、麦门冬、人参等具有滋润功效的药物，所以其应用指征在于营养虚衰这一点上。但是，对于泻利者、或者容易出现泻利者，还是以不使用该方较为安全。

胡希恕老师说，“脉结代”不一定要用炙甘草汤，但是“心动悸”，血不足以养心则心动悸，真正的由于虚，可以用炙甘草汤。炙甘草的药，主要是用桂枝汤去芍药，你看这里头有桂枝、生姜、大枣、甘草，这是桂枝汤去芍药。另加些滋阴药阿胶、麦门冬、麻仁、地黄，同时加人参健胃。所以生血、生津液，胃要是坏了是不行的。而且炙甘草汤方名也给我们一个启示。生地用一斤，麦门冬用半升，都是大分量。不说生地麦门冬汤，而说炙甘草汤。炙甘草不过才四两，为什么呢？甘能养脾，古人认为是甘药都是健胃的，这个方剂用的滋阴药都是甘药，尤其是麦门冬，你看麦门冬的解释上，健胃，续绝伤，也是个强壮性药，也有健胃作用。它甘寒，寒象人不能吃，用竹叶石膏汤，也搁麦门冬、人参。炙甘草汤这个方剂主要是健其胃气为本。由于阴分太虚了，当然他也搁滋阴药。他搁桂枝干什么呢？外调营卫，内滋阴液，然后健其胃气。这是一种治血虚、脉结代的正法，不健胃是不行的。所以我们遇着血虚、津液虚，有的大夫就是大滋阴，把胃给弄坏了，那是没好的，那个治法是恢复不了血虚、津液虚的。

陆渊雷说，心动悸，即西医所谓心悸亢进也。心悸亢进之原因不一，本条证，则因血液虚少，血压有低落之可能，心脏起代偿性搏动兴奋，故一方面自觉心悸亢进，一方面因血液不能充盈其脉管，心房虽大起大落，其搏动不能依次传达于桡骨动脉，故脉有结代也。凡称心下者，皆指胸骨剑突下胃及肝之部位，炙甘草汤证之心动悸，则在肋骨内左乳下，是当曰虚里膻中，不当曰心下也。虚里者，胃之大络，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，见《素问·平人气象论》，正是心尖搏动之处，膻中，本两乳中间之穴名，通常以指胸中，虚里膻中动筑，乃心脏及大动脉之搏动显着于外，若同时有结代之脉，即为炙甘草汤之腹候也。

柯琴《伤寒附翼》中说，仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，然地黄麦冬，味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参桂枝，以通阳脉，生姜大枣，以和营卫，阿胶补血，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬，得酒则良，此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也，如无真阿胶，以龟板胶代之。

《宋本金匱要略》关于炙甘草汤的主要条文有：

《千金翼》炙甘草汤方 治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日危急者，十一日死。

胡希恕老师说，这里说“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”，“脉结”就是跳跳停停，“悸”就是心悸。这个病指的肺结核。“汗出而闷”，肺结核末期也有这样的。脉结、心跳、汗出、烦闷，这是虚热证候，虽然“行动如常”，但是“不出百日”，就是说，这个病人要到这么样个情形，则“不出百日”非死不可。炙甘草汤用大量生地、麦冬这种滋阴养液的药，对肺结核都是有好处的。像麦门冬汤、竹叶石膏汤在临床上都常用的。但是这都是在肺结核末期的时候有效，但最终还是治不好，所以说肺结核到末期的确不好治。那么在肺结核开始的时候，炙甘草汤这个方子用不得，不能吃补药！要根据（肺结核）这个病有什么证候用什么药，这是对的。

大冢敬节说，该炙甘草汤以体力衰弱者的显著心中悸动和脉结滞为应用指征，脉之结滞并非必发症状。这里必须注意的是，患者自觉显著悸动是重要症候，仅仅脉搏次数多但无自觉悸动者并非该方适应证。对于甲状腺功能亢进（巴塞罗病）、心悸亢进症、心脏瓣膜病等，有使用该方的机会。

《外台》炙甘草汤方 治肺痿涎唾多，心中温温液液者。

《类聚方广义》云：骨蒸劳嗽，抬肩喘息，多梦不寐，自汗盗汗，痰中血丝，寒热交发，两颊红赤，巨里动甚，恶心愦愦欲吐者，宜此方。若下利者，去麻子仁，加干姜，水煮为佳。

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