曾奇峰老师的精分学习笔记—第44讲:心理动力学取向的设置(1)

怎么样做心理治疗？

心理动力学取向的治疗设置。首先讲一讲关于与治疗室有关的东西，心理治疗应该是在治疗室里面进行的，就像外科医生做手术不可以在马路上进行是一样的，在我们中国心理治疗发展早期的时候，有很多治疗师报告的案例都是在咖啡馆里或者是自己家里面进行的，这显然不是一个专业的设置，现在这样的事情发生的越来越少了。如果大家去过维也纳看过弗洛伊德当年的治疗室，就会发现他的治疗室实际上是在他三层楼的家里面二楼的一间小房间里面，治疗室里面有个躺椅，躺椅在一百多年以来都是心理治疗或者说精神分析取向的心理治疗的象征之一；另外一个象征就是弗洛伊德手上总是夹着的雪茄。

躺椅的功能我们在防御机制里面说了，现在在中德心理治疗医院每个治疗室里面都有一个躺椅，但是这个躺椅很少被使用，因为如果我们使用躺椅会极大的增加治疗的时间，这个跟现在社会的快节奏是不相符的，所以我们实际上的心理治疗过程中间或者说动力学取向的心理治疗中间，我们是不使用躺椅的，而是采取90°角坐的位置......我再说一遍，躺椅是可以被使用，但是在短程的心理治疗过程中间因为躺椅可能会让来访者过度退行，使用我们并不经常使用。在治疗室里面是没有电话机的，没有固定电话，因为我们这个时间是需要完整的给病人，仅仅是我们把这个时间段完整的给病人，这个病人在这个时间段里面是我最重要的人物，我们这段关系不被任何人打扰，我们永远在固定的地点会见这个人本身就对这个人有很好的治疗的意义。

从这个我们再延伸一下，在所有的岁来访者有治疗作用的因素中间，它们的作用各占多少，有一个心理治疗的实证研究证明，在四个起作用的因素中间，它们各占的比例如下：第一个是安慰剂的作用，意思是你看医生这个事情本身就有一定程度的治疗意义，摆出那个架子就可能好了一部分，好了多少呢？比较精确的策略是15%，安慰剂需要再说一下啊，如果你睡不着觉，你找一个医生给你开药，这个医生给你开了一瓶药，你回去睡觉之前吃两颗，然后你发现你那天晚上真的睡得很好。但是这个医生并不是给你开的安定，而是给你开的谷维素或者是VC这样的没有任何镇静效果的药物，这样药物的作用主要是起到暗示和催眠这样的作用。

第二个起效的因素是学派的深刻性，它的意思是某一个学派也许相对于另外一个学派有一些优越，但是你即使是把这个学派的优越性发挥到百分之百，它对来访者的影响也最多只有15%。这个告诉我们学派之间实际上是没有什么太大的优劣的，每个学派针对的治疗目标是不一样的，这是它们唯一的差别，而不存在哪个学派比另外一个学派在整体上面要好一些。心理动力学取向的心理治疗最大的特点就是它能够探索一个人非常深处的爱恨情仇，但是它也有弱点，比如说它需要的时间太长。

第三个治疗的因素是心理治疗的共同因素，这个包括一些相同的设置、缴费、在固定的时间、固定的地点见面等等，它起的治疗效果是30%。

留下的40%起效的因素，也就是最能够发生效果的因素是治疗关系。如果你跟这个来访者建立了好的治疗关系，这个来访者就可能好40%。这是一个关于治疗因素起作用的的比例的实证研究结果。

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当然在关于退行的防御机制里面，我们还说到治疗室的光线不可以过强，过强可能会影响病人退行的深度，但是也不能过暗，过暗会导致两个人之间关系的过度退行。......

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还有一些好玩的现象就是有一些治疗师在看时间的时候是偷偷的看，趁来访者不注意看一下时间，或者是这样看一下时间，实际上这个真的是没有必要的。在一次治疗中间看两三次时间，这是很正常的现象，你要看就可以大大方方的看。当然了，如果你在治疗中间频繁的想看时间，这个是你反移情的表现，就表示你没有办法耐受跟这个来访者在一起的关系，这时你需要对你的反移情给你做一下解释，这是关于对治疗室的布置。

下一个就是心理动力学取向的心理治疗的时间上面的设置。首先说一下总的治疗的次数，如果你去武汉中德心理医院，你进了医院的大门就会发现走廊的右边挂了两块牌子，上面写的是关于心理治疗的一般问题的解答，上面会告诉你说，心理治疗的一个疗程是30次，这个可能也需要给来访者做一些解释，你的问题不是在一两天形成的，同样的这些问题也不可能通过一两次的心理治疗被解决。心理治疗是一个相对漫长的过程。大家都知道冰冻三尺非一日之寒，同样的要消融这些冰的话，也不是一两个小时就可以让它消融的。在刚才我提到的这两张牌子上面写的在我们医院做心理动力学取向的心理治疗一个疗程的次数是30次。国际上公认的所谓的短程心理动力学取向的心理治疗的时间是40次，我们医院规定30次，这是根据中国的具体国情做相应的调整。

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第二个就是你需要了解一下跟他的症状看起来没有关系的成长经历。他能够想得起来的第一件事是什么？他爸爸妈妈的性格是什么样的？爸爸妈妈对他态度是什么样的？出来父母之外，别的对他产生过重大影响的人物？是谁以及对他有过什么样的影响？他受教育的程度？他在学校里面跟老师和同学的关系？他的学习成绩如何？他的最高学历是什么样的？工作之后的人际关系和成就是什么样的？然后就是他的恋爱和结婚的历史？还包括他跟他配偶的关系以及跟子女的关系，这就是所谓的个人成长这个层面。

第三个层面就是他现实的人际关系是什么样的？跟他父母或者孩子的关系？他现实的工作状况和人际关系的状况，这是第三个。

第四个层面就是他跟你的关系，这个考察的主要是移情、反移情和阻抗（包括防御）这样三项内容。

第五个就是他对未来的设想，包括他对自己以后的生活和工作的理想以及他对治疗的期望，也就是说他咨询的目标是什么样的。

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访谈完了之后呢，治疗师就需要告诉来访者说：从现在开始，我尽可能的少说话，我听你说，你的任务就是把你脑袋里面想到的所有的东西都说出来，这个技术叫做自由联想。众所周知，这个技术是弗洛伊德发明创造出来的，但是如果你熟悉精神分析发展的历史的话，你就会知道这个技术实际上并不是弗洛伊德一个人发明创造出来的，真正弄出这个技术的人是弗洛伊德的著名的病人安娜·欧。大约在1900年元旦的时候，安娜·欧去弗洛伊德那里做治疗，安娜·欧就给弗洛伊德讲一件事情，她慢慢在那里讲，一边想一边讲，弗洛伊德有几次都不耐烦，打断了她的说话，结果被安娜·欧训了一顿说：你别打断我，我自己会慢慢说清楚的。弗洛伊德等候了很长时间，结果他真的发现安娜·欧就把自己说明白了。弗洛伊德是个很聪明的人，他不会觉得安娜·欧这种做法是阻抗，他会觉得：恩，这真的是一个很好的办法。治疗师保持节制，然后让病人慢慢的就可以通过自由联想把自己说好。

就自由联想，弗洛伊德打过一个比方，就像两个人一起去旅行，病人就坐在列车的靠近窗户的那一侧，他可以看到外面的风景，而弗洛伊德或者是治疗师他坐在不靠近窗户的那一侧，他没有办法直接看到列车外面的风景，所以病人的任务就是把他看到的列车外面的全部的风景都告诉治疗师。有人可能要问：告诉治疗师外面有垃圾堆，有粪便，这个有没有什么意义？弗洛伊德会说这个同样有意义，就是你不吞进去任何东西。我们需要在病人做自由联想之前给病人说一段关于自由联想的诱导语，你跟他说：从现在起，我就尽可能不说话，我把所有的时间都交给你说，你心里想到什么或者脑袋里面有什么画面或者是你身体有什么感受，全部都告诉我，不要吞进去任何东西。也许有些东西说出来让你觉得脸红，比如与性有关系的东西，没有关系，把它说出来，我不会对你所说的所有内容作出好和坏的评论。也许还有一些东西，比如你对我的攻击在社交场合里面你是绝对不会说的，但是我们现在是心理治疗，你可以把它说出来，记住不要吞进去任何东西，把它说出来，你不会受到报复，也不会受到指责。病人在治疗师的人格或者技术构建的安全的抱持的氛围之下，他慢慢的把他的内心打开，他的问题就可能会被治愈。

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但是一个精神分析师不会这样做，分析师会把注意力平均分配在所谓的好的和坏的上面。但是需要强调一下，在均匀悬浮注意的状态下，这个世界上没有任何好与坏的区别。我们已经说到均匀的意思就是在病人所说的所有的事情上面平均的分配注意力，不抓重点，不做归纳，不做总结。悬浮的意思是治疗师需要把自己分成两个自己，一个自己坐在来访者的对面，跟来访者交流，另外一个自己悬浮在空中，看着自己跟来访者交流，这个悬浮的自己就是在做均匀的分配自己注意力的事情。如果我们真的能够做到均匀悬浮注意，就真的能够发现来访者内心里面隐藏的很多的秘密。在我的精神分析中级课程里面有很多的训练，当然也有很多的设置，其中一个设置是为了保持精神分析的传统，保持精神分析的稳重和高贵的品质，学员之间不可以有任何的身体接触，比如拍拍肩膀，握手等等。还有一个也许看起来有点无情的规定就是在某一个学员哭的时候，其他的学员不可以去递纸巾，这是一个很重要的规定，因为在我看到别人哭，我去递纸巾的时候，实际上相当一部分不是为了让对方擦眼泪方便，而是为了缓解自己的焦虑，意思是如果别人那么伤心，我都不能帮一下忙的话，我就会内疚，所以治疗师如果在治疗过程中间采取不节制的态度，我们经常可以看到这并不是为了病人好，而是为了缓解自己的内疚感。如果你要问病人做自由联想，治疗师节制的均匀悬浮注意这个次数是多少，我说先做20次再说。当然了不同的病人可能他有能力做自由联想的时间不会一样。

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