今天问了顾老师一个问题，我说我儿子是双手斜飞脉，生了病诊脉就不准了，给处方带来了比较大的困难。顾老师说不从脉也可通过别的方面辨六气，把握运气的方向。后来仔细想想确实如此。顾老师对于有些用审平汤的脉也是多次提过，患者脉不沉细就可以用，不需要特别典型的右脉明显浮。联系到通过月经周期也可以把握六气的不同阶段，想想脉诊确实很重要，但也不能拘泥脉诊，还是从整体把握更好。既然月经周期可以，是否其他周期也能窥一斑而知全豹？
①膏方里苦寒药要少放，如丹皮，知母。
②天花粉能治疗痛经，教科书中只有清热生津的功效，但是有些调经的方剂用天花粉并不是取其润燥的作用。
③黄连阿胶鸡子黄汤煎煮法：5杯水（市面上的纸杯）熬成2杯后化入阿胶，第一煎头天晚上取一半稍多点，等药温度降至70℃左右（夏天室温高时60℃以下）打入鸡子黄一枚，不能有蛋清，不然影响药效，成品应该是混悬液而不是蛋花汤。鸡子黄捣和即服，不能起蛋花，起蛋花表示温度高了。第二天上午服剩下的另一半，如法打入鸡子黄。此方中黄连和阿胶剂量最重。在开立此方后需要向患者详细交代煎煮法。
④市面上的饴糖许多不是用麦芽制作的，所以用饴糖易出现饱胀感，可加麦芽配伍。
⑤麻黄（量大）需要先煎去沫，10克之内，先煎去表层浮沫；吴茱萸需要先用开水焯1分钟祛除苦味。
范先靖按：运气思维还包括对于天象、物象的观察，通过天、物的象的观察可以帮助确定当下的运气病机，对于临证特别是一些证候特点不典型的病症有很大的指导意义，这是五运六气的天人合一整体观决定的。
喻闽凤按：天花粉，清肺之药，最为上品，又有通达凝瘀，清利湿热之长。其诸主治，下乳汁，通月水，医吹奶，疗乳痈，治黄疸，消囊肿，行补损瘀血，理疮疡肿痛。-黄元御《长沙药解》
顾植山按：2022年春天治疗的严重失眠的患者，为多年的反关脉，经1个多月的调理，失眠好了，反关脉也转为正常了。
陶国水按：关于天花粉治疗痛经，也是在复方的组方中体现的，如柴胡桂枝干姜汤，这个方子有很好的调经、助孕作用。而单味药天花粉，有研究认为其有堕胎的作用，以前还有专门研究用天花粉进行流产的。药物经过复方排兵布阵后，再经过煎煮，其功效与单味药的现代药理研究的成分、药效可能会有变化，这就是中医的黑箱理论吧。
今日门诊患者徐某，男，1951年5月出生，2个月前因胸闷、左胸隐痛就诊，未发现器质性病变，此次就诊脉浮滑，舌偏干。顾老师指出，辛卯年阳明燥金司天，2个月前客气也是阳明燥金，加之脉象，考虑阳明的问题，予麦冬汤合阳明司天运气方审平汤，方中使用远志20g，并使用了钟乳石、车前子、赤芍。远志用量较大，说明需要兼顾少阴。回忆去年底多例患者使用审平汤时使用大剂量的远志，顾老师当时说治疗疑难病远志就得用大剂量。今天再思量这句话，如果只是阳明不降的问题，可使用麦门冬汤，用审平汤就是有阳明兼少阴的问题。远志辛温，为手足少阴药，与其他辛温类药物不同的是有宁心安神的功效，符合少阴君火需要固藏不露的特点。个人体会远志辛温性燥（我自己服用审平汤时，若远志用量达15g则有明显的鼻咽干燥），对于舌腻舌润（兼有痰浊病机）的患者较为合适，故麦门冬汤降阳明润燥作用较单一，审平汤降阳明兼降君火，润燥化湿兼备。今天有患者使用黄连阿胶鸡子黄汤，顾老师说如果遇到怕冷的患者，可加用党参、干姜、肉桂。今晚有师兄问及开阖枢的太阴升降问题，顾老师说太阴在右，降中有升，厥阴在左，升中有降。范先靖按：司天麦冬汤用于火运太过的运气病机，从六气来看也是阳明方；审平汤用于阳明燥金司天少阴君火在泉，方中也有扶木抗金的含义，六气与五运需要结合来看。杨某，男，1967年阴历十月初四出生，2017年10月6日就诊，诉间断右侧睾丸坠痛20余年，加重5个月。患者28岁时急性睾丸疼痛发作，考虑附睾炎，予输液抗感染好转后出院，此后反复发作，劳累后易发作，自服抗生素可缓解，近5个月前再次发作，住院治疗无明显好转，现睾丸肿胀不适，口干欲饮，胃纳一般，多梦失眠，耳鸣听力下降，腰背酸楚疲软，大便一日一行或溏，小便无不适，夜尿5次，舌质红苔少，左脉反关偏浮数。既往有胃溃疡、慢性前列腺炎、腰椎间盘突出症病史。处方：制远志30g（先煎2小时）紫檀香10g 天门冬30g 山茱萸20g 生白术15g 炒白芍15g 炒甘草10g 生姜10g 紫丹参15g 木蝴蝶15g 生整酸枣仁20g（先煎）14剂。吕微按：该患者后续反馈服药后睾丸疼痛有明显减轻，顾老师用审平汤是根据就诊时的运气因子，2017年是丁酉岁阳明燥金司天。服药后睾丸疼痛好转是自身气血调整的结果，审平汤中并没有直接针对睾丸疼痛的清热化湿或理气止痛药物。今天老师谈到了平气年的事情。平气年不是说哪一年肯定平气，只是说运气中太过或不及的因素趋向平，结果是平还是不平需要“象之谓也”。枳实桂枝薤白汤煎煮法：需要五升水，先煮枳实和厚朴，五升水煮取二升，再入薤白、桂枝、瓜蒌，数沸就好。枳实和厚朴都是降阳明的，适用患者下午阳明欲解时不适。
今天老师还谈到了脉数的问题，不是脉数就是热象，外感病脉数是热，内伤病脉数是虚，具体的情况需要结合其他脉象和情况。比如患者脉数，但是左尺沉弱，结合1946年（患者出生年份）司天及今年运气用了静顺汤。所以，以某个症状或一个特点来判断整体会很片面，比如痰黄就一定是热、苔腻就一定是湿等，往往自己就把自己绕进了死胡同，学院毕业的很多中医都会犯这个毛病，我自己也不例外。这种思维习惯遇到复杂病症就头晕了，老师也说过会处理复杂问题是一个合格中医的能力，“上医治国”是讲“上医”要具有政治家治国的思想。
范先靖按：顾老师临证多用原方。用原方讲究煎煮法，比如这个枳实桂枝薤白汤，前面提到的黄连阿胶鸡子黄汤，还有如麻黄汤及葛根汤中麻黄、葛根都要先煎去浮沫等，这些煎煮法需要掌握，处方后详细交代患者执行。临证时我们中医不是对症治疗，不能停留在症的层面，运气理论要求最终归纳到五运六气的病机层面，这样才能从整体来把握复杂的病证。
附顾老师2020年5月病案1例（吕微提供）
赵某，男，1989年1月1日出生，2020年5月3日就诊，诉进食后腹胀不适2年余，每逢进食寒凉、油腻、烧烤、辛辣食物或饮酒后发作，胃部痞胀不适下午明显，排气少，曾查胃镜提示慢性胃炎，中西医治疗后虽一度有缓解，但易反复。平时胃纳尚可，大便2天一行，成形、偏软，小便正常，睡眠尚可。舌体胖大，边有齿痕，苔润，脉络细滑。
处方：江枳实30g（先煎）川厚朴25g（先煎）薤白头40g桂枝10g 全瓜蒌40g
煎煮法：加水1000mL，先煮枳实和厚朴，煎煮至400mL后加入薤白、桂枝、瓜蒌，再煮数沸（约10分钟）即可，7剂。
吕微按：该患者5月17日复诊，腹胀不适已明显缓解，原法继续使用，随访数月未再反复。腹胀有下午加重（阳明欲解时）特征，所以顾老师使用枳实薤白桂枝汤。
金某，女，1982年5月24日出生，前因心悸就诊，开立薯蓣汤及炙甘草汤，服用炙甘草汤3剂后，心悸、胸闷、乏力减轻，近期入睡困难，噩梦，服用艾司唑仑，右少腹隐痛，腰酸，大便不实，日行2～3次（劳累或遇冷则发），纳呆，舌淡紫，苔白腻厚，脉沉细弦。处方：炙甘草60g红枣60g桂枝30g干姜24g剖麦冬45g火麻仁20g 生地黄100g生晒参20g 阿胶20g（烊化）处方思路：心动悸，脉结代，用炙甘草汤。这例患者从方证角度出发就可以得出用方，我体会也有今年少阴君火司天的运气背景。顾老师讲炙甘草汤目前很多中医用量较小，不敢根据原方使用，导致取效较慢，按原方原量使用一般1～2天就能明显见效。顾老师用经方如黄连阿胶鸡子黄汤或炙甘草汤等都不会过于拘泥舌苔，苔厚不是禁忌证，与教材思维有所区别。
补充：
黄连阿胶鸡子黄汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治法第十一》少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连四两苦寒，黄芩一（赵本作二）两苦寒，芍药二两酸平 鸡子黄二枚。甘温阿胶三两（赵本注：一云三挺）。甘温 上五味，以水五赵本作“六”升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
10个月宝宝每天需要喝多少奶粉？
