关键词：慢性裂肛、肛瘘、裂肛伴随性肛瘘、内括约肌部分切开、肛门上皮瓣成形术
一、研究背景与疾病特点
1. 裂肛伴随性肛瘘的定义与发病机制
传统肛瘘多遵循“隐窝腺感染理论”（cryptoglandular infection theory），而裂肛伴随性肛瘘则被认为与慢性裂肛局部炎症密切相关。其发生机制可能包括：
裂肛引起的局部炎症蔓延至联合纵肌或其分支
括约肌张力增高导致局部缺血，继发慢性炎症与感染
2. 临床挑战与治疗现状
该类肛瘘报告较少，缺乏统一治疗标准
若单纯行瘘管开放术（Lay open），可能因内括约肌（IAS）多处切开而导致肛门功能下降或肛门变形
若行侧方内括约肌全层切开（LIS），则增加术后便失禁风险
皮肤滑动移植（SSG）在合并肛瘘时操作困难，且存在缝合不全、瘢痕狭窄风险
二、研究方法
研究设计
回顾性研究（2018年4月～2023年5月）
纳入标准：慢性裂肛（症状≥2个月）合并肛瘘
排除标准：合并肛门狭窄者（本研究聚焦非狭窄型）
病例数：12例
手术方式：三步法联合术式
瘘管开放术：明确瘘管走向并开放
IAS部分切开：
肛门上皮瓣成形术：
三、主要结果
1. 患者基线特征（n=12）
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| I型（皮下）：4例；II LS型（括约肌间）：8例 |
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2. 手术结果
3. 肛门功能评估
四、讨论与机制分析
1. 为何选择“部分切开”而非“全层切开”？
全层切开（LIS）虽可有效降低括约肌张力，但便失禁风险达14%（系统综述）
部分切开在缓解痉挛的同时，尽可能保留括约肌结构与功能
本研究以MRP为参考，控制切开深度≤1/2 IAS厚度，以平衡“愈合”与“功能”
2. 上皮瓣的作用
覆盖裸露的IAS，减少瘢痕形成与肛门狭窄风险
提供血供良好的组织，促进愈合
本研究34例类似术式（含非肛瘘病例）均未发生肛门狭窄
3. 唯一失败病例分析
术后5个月仍有瘘管外口未闭
推测为肛管侧愈合早于皮肤侧，导致瘘管“假性闭合”
提示术中应确保肛管与皮肤侧同步愈合，必要时行二次清创或瓣膜调整
4. 与既往文献对比
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| 本研究 | 瘘管开放+IAS部分切开+上皮瓣 | 92% | 17个月 |
五、临床启示与建议
适应证
慢性裂肛合并肛瘘，尤其非狭窄型
术前MRP较高（>100 cmH₂O）需部分切开减压者
希望最大限度保留肛门形态与功能的患者
手术关键点
瘘管彻底开放，避免遗留感染源
IAS切开深度控制，以MRP为指导，避免全层切开
上皮瓣血供保护，宽基底剥离，避免张力缝合
术后肛管与皮肤同步愈合监测，必要时早期干预
功能保护策略
术前MRP可作为切开深度的参考指标
术后早期肛门压力下降为暂时现象，多数可逐步恢复
建议术后3-6个月复查肛门压力，评估功能恢复情况
六、研究局限性
回顾性研究，样本量较小（n=12）
缺乏随机对照，无法直接与其他术式比较
肛门压力检测未覆盖全部病例
长期复发率需进一步随访确认
七、结论
对于非狭窄型慢性裂肛伴随性肛瘘，采用瘘管开放术 + IAS部分切开 + 肛门上皮瓣成形术的联合术式：
一次治愈率高（92%）
创口愈合时间可接受（9周）
肛门狭窄发生率为0
肛门压力有一定下降，但临床症状评分稳定
该术式在治愈疾病与保护功能之间取得了较好平衡，可作为该类肛瘘的优选术式之一，尤其适用于重视肛门形态与功能保留的患者。
参考文献
Kono S, Tsunoda A, Aoki S. Outcome of Fistulotomy, Partial Incision of the Internal Anal Sphincter, and Anoderm Flap Plasty for the Treatment of Chronic Anal Fissure-associated Fistulas. 日本大腸肛門病会誌. 2024;77(7):428-431.
