胡希恕讲伤寒论:第85条(学习笔记)
- 2026-02-06 20:19:20
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🌿《伤寒论》第85条：疮家禁汗证治（阳虚血亏致痉）学习笔记
一、经典原文
【原文】
疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。
【注】
本条确立了久患疮疡、脓血流失致气血两虚者（疮家）禁用发汗法的治疗禁忌。其核心病机为疮家气血阴液本已亏虚，若误用汗法，将进一步耗伤津血，导致筋脉失养，引发拘急抽搐的“痉病”。此条与第83条（咽喉干燥者）、第84条（淋家）共同构成《伤寒论》针对阴血亏虚体质者的发汗禁忌体系，深刻体现了张仲景“保胃气，存津液”及“治病求本”的学术思想。
二、条文深解
【历代注家解读】
“疮家”的内涵：
狭义：指久患痈疽、溃疡、金疮等急慢性化脓性或创伤性疾病的患者。此类患者因长期流脓、出血，导致气血严重耗伤。
广义：倪海厦等医家提出，需区分 “未化脓”与“已化脓” 。未化脓之疮疡，可借解表药力托毒外出；而已化脓溃破者，气血已伤，则严禁发汗。胡希恕先生则强调，此“疮家”特指脓血流失严重的“恶疮”，非寻常小疖。
“虽身疼痛”的辨证关键：
此身疼痛需与太阳伤寒表实证鉴别。疮家之身痛，或因气血不足，筋脉失于濡养（虚痛），或虽感外邪，但本质为正虚不耐攻伐。其痛多呈隐痛、酸痛，按之或活动后未必减轻，与表实证之剧烈疼痛拒按不同。刘渡舟先生指出，需辨“太阳表实身痛，按之痛减；疮家身痛，按之痛增（血虚络空）”。
“不可发汗”与“发汗则痉”的病机：
治禁原理：汗血同源。疮家气血已虚，若再强行发汗，犹如 “竭泽而渔” ，必致阴血更伤。
变证“痉”的机制：津血亏虚，筋脉失于濡养，从而出现肌肉强直、抽搐、甚至角弓反张等“痉病”表现。张锡驹阐发为：“疮家久失脓血，则充肤热肉之血虚矣……汗出必更内伤其筋脉，血无荣筋，强急而为痓矣。” 钱潢进一步指出，此证与“产后及跌扑损伤多病痉”机理相通，皆属亡血伤津。
三、临床特征与辨证要点
要素 | 主要内容 |
|---|---|
“疮家”特征 | 慢性疮疡、创伤、术后伤口不愈、反复化脓性感染等病史；面色无华、神疲乏力等气血亏虚表现。 |
“身疼痛”特点 | 疼痛性质多为隐痛、酸痛；全身肌肉酸痛乏力感，非表邪束闭之剧痛。 |
“痉”之先兆 | 误汗后可能出现肌肉跳动、筋脉拘紧感、口干舌燥、脉转细数或弦急等阴血耗伤之象。 |
舌脉 | 舌质淡白或淡红，苔少或薄；脉细、弱、涩，重按无力。 |
四、鉴别诊断
证型/情况 | 与本证鉴别点 |
|---|---|
太阳伤寒表实证（麻黄汤证） | 身疼痛剧烈，伴恶寒、发热、无汗、脉浮紧等表实征象，体质不虚。 |
湿热浸淫致痉 | 必有身热、脘痞、苔黄腻等湿热内蕴之象，其痉多兼热象，与本证之虚寒本质不同。 |
热盛动风之痉（如肝阳化风） | 来势急骤，伴面赤、头痛、脉弦数有力等阳热实证，痉止后仍有余热未清之象。 |
五、治疗方向与参考方剂
既知禁汗，那么疮家兼有表证或身疼痛时，当如何论治？关键在于扶正祛邪，调和营卫。
证型/治法 | 代表方剂 | 方义与适用要点 |
|---|---|---|
气血两虚，营卫失调（扶正为主，兼和营卫） | 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 | 在桂枝汤调和营卫基础上，加重芍药敛阴和营，加入参益气养营，用于汗后营血虚之身痛。 |
气血亏虚，中阳不足（建中养血，温阳止痛） | 黄芪建中汤 | 以小建中汤温中补虚，和里缓急，加黄芪增强益气固表之力，适于疮家气血虚寒之慢性身痛。 |
余毒未清，正气已虚（扶正托毒，清热养阴） | 托里消毒散 | 益气养血（人参、黄芪、当归）与清热解毒（金银花、川芎等）并用，用于疮疡后期，正虚毒恋。 |
六、现代临床应用与启示
扩展的“疮家”范畴： 现代临床中，慢性消耗性疾病（如糖尿病足、肿瘤晚期体表溃烂、大面积烧伤后期）、重大手术后、长期使用免疫抑制剂致伤口不愈等具有“气血津液严重耗伤”病机特点的患者，均可视为“疮家”，在处理其并发感染或疼痛时，需慎用辛温发汗。
误治的现代意义： 对于上述患者，若误用强力解热镇痛药（发汗退热）或进行剧烈运动（强行发汗），可能诱发电解质紊乱、循环血量不足，甚至出现肌肉痉挛或虚脱，可视为“发汗则痉”的现代解读。
护理启示： 对此类患者的发热或疼痛，护理原则应是 “滋养津液，固护正气” 。物理降温优于药物发汗，饮食宜富含营养的流质或半流质，可酌情选用生脉饮、米粥等益气养阴之品。
七、本篇小结
第85条虽为禁忌条文，但其临床价值深远。
核心警示： “疮家”（气血津液亏虚者）虽有表证或身痛，严禁单纯使用辛温发汗法，否则易致“痉”的变证。
辨证关键： 临证必须详问患者既往病史与体质状况，识别潜在的虚损病机。
思维升华： 本条与83、84条共同强调，治疗外感病必须时刻顾护人体正气（尤其是阴血津液），充分体现了中医“治病必求于本”的核心思想。
学习此条，要深刻理解其警示意义，临证时做到见病勿忘察体，祛邪必先安正。
--THE END--
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