胡希恕讲伤寒论:第81条(学习笔记)

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《伤寒论》第81条：栀子汤类方使用禁忌（中焦虚寒禁例）学习笔记

一、经典原文

【原文】

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

【注】

本条是《伤寒论》中治疗禁忌的重要条文，明确规定了栀子汤类方（包括栀子豉汤、栀子厚朴汤等以栀子为主的方剂）的绝对禁忌证。其核心在于告诫医者，若患者素体脾胃虚寒、大便溏泄（“旧微溏”），则严禁使用苦寒清热的栀子汤。此条体现了张仲景“保胃气、存津液”的学术思想，强调了临床用药必须顾护患者体质，遵循“治病求本”原则，避免“虚虚实实”之戒。

二、条文深解

【胡希恕、刘渡舟等历代注家解读】

本条言简意赅，但寓意深刻，需结合多位注家之论深入理解。

1. “凡用栀子汤”：

• 适用范围： “凡”字有概括、一切之意，泛指一切以栀子为主药的汤方，如栀子豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤等。这表明本条禁忌具有普遍适用性。

• 栀子汤特性： 栀子性味苦寒，功擅清热除烦，利湿退黄。其性沉降滑利，易伤阳气。成无己注：“栀子苦寒，走而不守。”

2. “病人旧微溏者”：

• “旧”： 指平素、一贯如此，非此次新病所致。提示此为患者素有的体质状态，是辨证的根本依据。

• “微溏”： 指大便稀薄、不成形。这是中焦虚寒，脾阳不足，运化失职的典型表现。刘渡舟指出：“‘旧微溏’点出太阴虚寒之本质。”

• 辨证眼目： 此六字是判断禁忌的关键。

• 病机总括： 太阴虚寒为本。患者素体脾胃阳气亏虚，寒湿内盛。程应旄言：“旧微溏者，脾气素虚寒者也。”

3. “不可与服之”：

• 治禁与警示： 此为严厉的禁止。明确告诫医者，对于此类患者，即使见到栀子汤的适应证（如心烦、身热等），也绝对不可单纯投以栀子汤。

• 误治后果： 若误用，栀子苦寒之性将更伤中阳，导致虚寒加重，可能出现下利不止、腹痛加剧、食欲全无等变证。胡希恕强调：“旧微溏属太阴病，栀子豉汤属阳明法，若误用则犯虚虚之戒，必致下利不止。”  吴谦在《医宗金鉴》中也警示：“若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支。”

三、临床特征与辨证要点（禁忌证要点）

【绝对禁忌证】

1. 体质特征： 患者素体虚弱，面色苍白或萎黄，畏寒肢冷，口淡不渴。

2. 核心症状： 长期、慢性的大便溏薄（“旧微溏”），食生冷油腻后加重。

3. 关键体征： 腹部柔软，喜温喜按，舌质淡胖嫩，边有齿痕，苔白滑或白腻，脉沉弱或迟缓。

4. 或然证： 食欲不振，腹部冷痛，小便清长。

【辨证关键】

• 抓独证： “旧微溏” 是辨识太阴虚寒体质的特异性指征。

• 审病性： 紧扣 “虚”与“寒” 这一本质。即使当下见热象，亦需考虑是否为虚阳浮越或寒热错杂。

四、鉴别诊断与变法处理

本条的核心在于鉴别与提供变通方案。

【变法处理：栀子干姜汤的启示】

第80条栀子干姜汤（栀子、干姜）为本禁忌提供了变通范例。对于上焦有热（心烦、身热）兼中焦有寒（便溏、腹冷） 的复杂病机，张仲景采用 寒热并用 之法，以栀子清上热，干姜温中寒。这提示我们，若患者确需用栀子，又兼虚寒，可配伍温中药（如干姜、白术、甘草）以制其寒性，而非完全禁用。 刘渡舟先生精辟总结：“此条与第80条栀子干姜汤遥相呼应，示人若遇上热下寒者，当寒热并用，不可顾此失彼。”

五、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 体质为先： 临证用药，首辨体质。必须详问患者平素身体状况（尤其是二便），不可仅着眼于当前症状。此即“治病求本”。

2. 忌虚虚实实： 本条是“勿虚虚”戒律的具体体现。对于虚寒体质，误用寒凉，则使虚者更虚，寒者更寒，犯严重错误。

3. 方证对应与体质辨证结合： 不仅要“有是证用是方”，更要“有是体慎是方”。方证对应是战术，体质辨证是战略。

【现代临床应用警示】

• 消化系统疾病： 慢性结肠炎、肠易激综合征（腹泻型）、慢性胃炎等辨证属脾胃虚寒者，绝对禁用单纯清热之法，即便伴有焦虑、烦躁（类似“虚烦”），亦不可单用栀子类方。

• 虚弱体质患者： 年老、久病、术后、素体阳虚者，即使外感后见发热、心烦，也需慎用栀子汤，必须用时，当仿栀子干姜汤法，配伍温阳益气之品。

六、经方护理要点

本证护理核心在于 “顾护中阳，慎防药害”。

1. 用药前评估（至关重要）：

• 详细问诊： 开方前，必须询问患者平素大便情况。此为执行本条禁忌的第一道防线。

2. 生活与饮食调摄：

• 饮食： 宜温热、软烂、易消化之物，如生姜、大枣、山药、糯米等。绝对禁忌生冷、瓜果、油腻、甜食。

• 起居： 注意保暖，尤其腹部保暖，避免受风寒。

七、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 确立治疗禁忌原则： 明确了虚寒体质禁用苦寒的重要原则，丰富了中医治则学内容。

2. 彰显整体观念： 体现了中医治病必须顾护整体、考虑患者体质的“因人制宜”思想。

3. 完善栀子汤类方应用： 作为栀子汤系列的收官之条，补足了其适应证之外的禁忌情况，使该系列方证理论更为完整严谨。

【本篇小结】

第81条虽为禁忌条文，但其临床价值不亚于任何一条治法方药。

1. 临床指导： 明确规定凡见患者“旧微溏”（太阴虚寒体质），严禁使用栀子汤类方。

2. 辨证关键： 临证时，详问平素大便情况是避免误治的关键。

3. 思维启发： 告诫医者，方药是双刃剑，必须量体裁衣，知宜知忌，方能造福患者。

学习此条，要深刻领会张仲景谨慎用药、顾护正气的学术思想。临证时，务必四诊合参，尤重问诊，时刻以“保胃气”为念，方能成为一名有高度责任感的苍生大医。