《伤寒论》第257条学习笔记

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《伤寒论》第257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”

此条论述阳明里热内蕴之发热，虽无典型表里证且脉浮数，仍可下之；下后若脉数不解，反见消谷善饥，继而便秘者，则揭示热邪已与瘀血相搏，病入血分，用抵当汤破血逐瘀。


原文释义

“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”

· 无表里证：

此非绝对无症，而是强调无典型、明确的太阳表证（恶寒、脉浮紧）与阳明腑实证（腹满痛、潮热、谵语）。

发热是其唯一突出症状。

· 发热七八日：

发热持续不退，病程较长，提示邪已入里。

· 虽脉浮数者：

脉浮主热盛外浮，数主热盛。此“浮数”易误认为表热，但结合“无表里证”与“发热七八日”，可知此乃 “阳明郁热，充斥于外” 所致，其热根在里。

· 可下之：

因热郁于阳明之里，故可用下法清泄里热，导热从大便而出。

此“下”法，或为调胃承气汤之泻热，或为小承气汤之通腑，须据证情轻重斟酌，总以泄热为要。

“假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”

· 假令已下，脉数不解：

承上段，假设已用下法。

若下后发热或退，但 “脉数” 依然存在（不解），说明下法仅去了气分之热结或部分热邪，而 “热之根源”未除。

此热已非单纯气分热。

· 合热则消谷喜饥：

“合热”，指此未解之热（脉数所主）与瘀血相结合，郁蒸于内。

热与瘀结，郁而化火，火性急迫，灼伤胃阴，胃火炽盛，故见消谷善饥，多食易饥。此症是热入阴分、灼伤胃津的反映。

· 至六七日不大便者：

下后理应大便通，今反多日不便，此非燥屎复结（因已下，且无腹满痛等腑实重症），乃因 “瘀血内阻，肠道气机为之壅塞” ，传导失司所致。

· 有瘀血：

综合“脉数不解”（热在阴分）、“消谷喜饥”（瘀热灼胃）、“不大便”（瘀阻气机），可知其病已深入血分，为 “瘀热互结” 之阳明蓄血证。

· 宜抵当汤：

既为瘀热互结之重证，非破血逐瘀不可。故宜用抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄），以虫类药直入血络，搜剔瘀血，兼以大黄导瘀热下行。瘀血去，则热无所附，胃阴得复，腑气得通，诸症自愈。

思辨

· “发热”与“脉数”之病机：

发热与脉数，既可主表，亦可主里；既可在气，亦可在血。

本条下后“脉数不解”，是热邪由气分转入血分的关键信号。

· “消谷喜饥”之特殊病机：

在阳明病中，消谷善饥通常为“胃热”或“胃强”之象（如白虎加人参汤证、脾约证）。

然本条之消谷善饥，发生于下后，且与“不大便”、“脉数不解”并见，其根源在于 “瘀血郁热” ，此热更深伏，非单纯清胃可解。此症是辨识瘀热的重要线索。

· “不大便”之虚实之辨：

下后复见不大便，需鉴别是燥屎复结（承气汤证），还是津亏肠燥（麻子仁丸或导法），或是瘀血内阻（抵当汤证）。

本条结合“脉数不解”、“消谷喜饥”，排除了前两者，指向瘀血。

· “瘀血”证治之补充：

此条丰富了阳明蓄血证的内容。

第237条为“本有久瘀血”与阳明热结，证见“喜忘”、“大便黑硬反易”；

本条则为下后热邪内陷，与血相结，证见“消谷喜饥”、“不大便”。

二者成因、见症不同，但“瘀热在里”之核心病机及“破血逐瘀”之治法（皆宜抵当汤）相同，可互参。