五苓散学习笔记(一)

五苓散学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：五苓散是经典的利水方，传统的通阳化气、健脾利水方，具有止口渴、利小便、止吐、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。五苓散证以口渴、小便不利为临床特征，多见于代谢障碍类疾病、病毒性疾病、自身免疫性疾病、局部水肿性疾病。现代研究提示能保肝、降脂、抑制乙醇性脂肪肝形成、利尿、调节水电解质代谢、缓解颅内高压等。适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。

经典配方：桂枝半两，茯苓十八铢，白术十八铢，猪苓茯苓十八铢，泽泻一两六铢

推荐处方：桂枝15克，茯苓20克，白术20克，猪苓20克，泽泻30克

方剂解构：五苓散由桂枝甘草基+茯苓白术基+猪苓泽泻茯苓基-甘草组成。外感热病过程中的五苓散证，是高渗性缺水，往往是低血容量状态伴有的高血钠，所以特别口渴和小便不利。由于甘草这味药具有盐皮质激素样的作用，会促使血钠潴留，所以不适应高钠低血容量性的五苓散证，故方里没有甘草。日本汉方家将中医的“痰饮、水气”统称为“水毒”，水毒是正确情况下无水分滞留的组织器官，因体内水分停聚和偏在引起的病理状态，五苓散是针对不同部位，不同程度的水毒证而设立的药方。五苓散能够调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致的小便不利。应用于血液中水分、血管外水分(体腔及组织内)平衡被破坏时及组织及体腔内有多余水分，而血液浓度不能滋润时。

桂枝甘草基(去甘草)：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

茯苓白术基：白术茯苓基具有利尿作用，通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水。主治口渴、小便不利、目眩和心下胀满者。白术茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药基。从条文来看，他们出现有以下规律：一是小便不利；而是心下满；三是多见口渴。把这三个症状联系起来，病变的实质便是水饮停留心下即胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多但却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术茯苓基乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效，其实是白术促进肠胃内水液吸收入血，解除机体缺水的结果。

猪苓泽泻茯苓基：猪苓泽泻茯苓基治疗津液流失严重的水饮停滞病症，主治渴欲饮水，小便不利，眩悸而渴。猪苓、泽泻、茯苓都治小便不利，区别在于，猪苓主热淋，泽泻主冒眩，茯苓主悸。大便不成形者，可加桂枝、白术；尿频尿急尿痛者，可加滑石、阿胶、栀子。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及五苓散的条文。

《宋本伤寒论》涉及五苓散的条文主要有（部分）：

第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

胡希恕老师说，小便不利，脉浮微热这种渴，是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴。唯独由于小便不利而里有停水，非渴不可。这也很好理解，由于小便不利，我们身上废水应该排出而不得排出，那么你再喝水也没法吸收。我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反映到人的食欲上面就渴。这种渴相当凶，叫消渴，怎么喝，水还在胃肠里头，不吸收，而组织还是需要水，所以渴得相当厉害。

五苓散的渴有两个原因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热。各组织细胞又缺少水的营养，他就渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成“微热消渴”，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表——利水解表，就除其热了——同时通利小便，包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。

五苓散，集合茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两。这个方剂，桂枝也治气上冲，它在桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们小便不利，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多。搁桂枝镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。

五苓散中，猪苓利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，利尿要是渴的话，都有猪苓。泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，胃有停饮就用它。白术也入胃，白术偏于温。泽泻偏于寒，假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这两个药都治头晕，所以既是利尿药还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，我们同样用利尿药。茯苓治心悸、心烦、肉跳，都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，由于停水造成的关于神经方面的疾病，多用茯苓。你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对治神经官能方面的病最多用，尤其心悸、心跳。不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。

大塚敬节说，本条易与白虎加人参汤证混淆。如果出现脉洪大、口渴，便是白虎加人参汤证。如果是饮水即可治愈的场合，则脉非洪大，亦非浮数，必须呈缓象。 那么，如果发汗后，脉浮而有小便不利、微热，口渴较严重，则为邪气残存于表，水饮停滞于里，所以治疗应当于发散表邪的同时，化裁内里之水。此为五苓散主治之证。 微热，与恶寒、发热、身热等不同，指其发热在体表的表现很幽微的场合。消渴，指有口渴，即使多量饮水，却消耗于体内，不形成尿液的情况。

五苓散本来为散剂，如这里表示的那样，为粉末，以米汤服用。其后多饮温水，终于汗出，尿也排出，发热下撤。但是，诸药一起研制粉末时，猪苓难以粉碎，只能将各个药物分别研粉，然后混合起来。另外，不制作粉末，饮服煎剂亦可。我用于肾炎、肾病综合征等疾病时，即使用煎剂。五苓散亦可以口渴和尿出减少为指征，应用于无发热者。该方应用范围广泛。

陆渊雷说，此方以猪苓、泽泻、茯苓利小便，恢复肾脏机能；术以促吸收，排除胃肠之积水；桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表。故桂枝为一方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，谓之四苓，方意尽失。不用汤，而为散，以白饮和服者，因水入则吐故也。多饮暖水者，旧水既去，液体之代谢复常，需新水故也。

第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

胡希恕老师说，在临床上一个人得感冒了，如果小便不利，给他吃解表药是绝不行的，必须利水。本段条文即是如此，他说发汗以后，脉仍浮数，这是表不解，而且反而烦渴。也烦，烦就是有热的烦；也渴，这就是误发了“小便不利、里有停水”人的汗了，那给五苓散就对了。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

胡希恕老师说，“六七日不解而烦”，中风没有不发热的，在六七日这个过程，当然暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人反而烦。不解指表不解。“有表里证”，表证就是上面说的“不解”，还是中风发热那种证；里证就指着下面所说水逆，饮水则吐这个水逆。“渴欲饮水，水入则吐者”，五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴，怎么样喝，也不吸收，胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”。吃东西就不吐喝水才吐，就是水在胃停多了，水下不去，专吐水。可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散主之。五苓散证开始是消渴，小便不利，有发热，微热，这个时候吃五苓散就好了，不至于得水逆。这个时候如果再延迟，不利小便而就是喝水，水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫作水逆。水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。

大冢敬节说，五苓散证之呕吐，主诉频发口渴，饮水后，则突然一下子像是要把盆里的水掀翻一样吐出。吐后则又诉口渴，而饮水后便又吐出。尿出减少。这样的病状特别多见于婴幼儿。多数病例服用一次五苓散，呕吐、口渴便会停止，很快痊愈。 五苓散有时可用于头痛，泻利、腹痛也可应用，但这些场合均以口渴与小便不利为应用指征。

第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

胡希恕老师说，“其人渴而口燥烦”，五苓散是起治疗此病证的这个作用，同时也“小便不利”，就由于小便不利才造成上边这种情形。拿着现在话说就是水代谢机能发生障碍了。由于小便不利，再喝多少水也不吸收了。按照物理上说，血管已产生不可入性，陈水不能排泄，新水没法再吸收了。不吸收了，组织缺少水的营养，还是渴得厉害，所以，渴燥，其人口渴而口燥烦。所以我给人治病，我不让人忌口。他缺少什么，生理上就想什么。像咱们劳动出一身大汗，你就要渴，渴就得喝水。人身上缺什么，他就想什么。这一阵儿若有人说你别吃，这是糟贱人。所以我看病，我不让人忌口。我说你想吃什么就吃什么。你不想吃不要强吃，如果强吃那非坏不可。肝病都讲营养，好家伙！他本来不能吃糖了，你还强逼着让他吃，那非坏不可。本条这个就是，由于小便不利，水不吸收，所以身上缺少水。怎么办呢？这阵儿喝水是不行了。把废水一去，新水就吸收，马上渴就好了。

误下太阳，热陷而成痞，则大黄黄连泻心汤为对证之药。服汤痞不解，且其人渴而小便不利，则是因泌尿障碍而胃中停水，非气痞矣，故主五苓散。

第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

《类聚方广义》云：霍乱吐下后，厥冷烦躁，渴饮不止，水药共吐者，严禁汤水果物。每欲饮水，辄与五苓散，但一帖服二三次为佳，不过三帖，呕吐烦渴必止。又云：此方治眼患，略似苓桂术甘汤，而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的，此以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。二方俱以利小便为治也。

大冢敬节说，本条论述五苓散与理中丸的鉴别。出现呕吐与泻利，在此基础上又有头痛、发热、身疼痛等症状，欲饮水者，为五苓散主治之证，即使出现呕吐、泻利，但内里有寒，不欲饮水者，为理中丸主治之证。在五苓散证，有口渴，即使饮水也尿出较少，在理中丸证，即使不饮水尿出也良好。相对于五苓散证的内里有热，理中丸证为内里有寒。另外，五苓散证还有头痛、发热、身疼痛等所谓之表证。据此，便可以将两个药方区别开来。

《宋本金匱要略》关于五苓散的主要条文有：

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

胡希恕老师说，“脐下有悸”，水之动，也是根据部位的，脐下，这说明水在底下。“吐涎沫而癫眩”，痰饮在肠，水走肠间嘛，所以这个悸限于脐下。“吐涎沫”，就是胃有水，水往上冲，“而癫眩”，癫就是癫痫的癫，眩就是眩冒。这是说什么呢？这就是说羊痫风，一方面吐沫了，一方面眩冒、昏冒，这是由水造成的，“此水也，五苓散主之”。五苓散这个利水药相当重，它把群药集中到一起了：泽泻、猪苓、茯苓、白术。这里面的药治眩、治悸的都有，泽泻、白术治眩，茯苓治悸。猪苓利尿相当有力了，但是它治渴；泽泻也治渴，泽泻也是甘寒的药；桂枝治气冲，“吐涎沫”、影响到头晕，都是水气往上冲逆，人的脑神经受到水气的刺激才眩晕。桂枝降气冲，还有诸药利水，所以这个水很容易就去了。

陆渊雷说，此条证候，则肾萎缩也，慢性肾炎之一种。其证状发生极缓，其自觉证为烦渴，尿意频数，时常呕吐，或头痛不眠等神经证状。其人全身起贫血，羸瘦极速，此因尿中漏出蛋白质，直接使营养减少，且尿毒之郁滞，间接使营养机能大起障碍故也，以其贫血羸瘦，故曰瘦人。然或同时发生全身水肿，则羸瘦之状，反被掩而不见焉。水肿为肾脏病常见之证，在肾萎缩则胸膜、腹膜等浆液膜腔内兼发渗漏液，若腹膜腔内渗漏液独多，则令脐下有悸。尿毒之郁滞于血中也，专作用于神经中枢及消化器，发生尿中毒症，故令吐涎沫而颠眩。所吐液体，时有放尿臭者。尿中毒症之缓者，不过消化障碍，不思饮食，呕吐下利，头痛失眠或嗜睡等。其急者，突然发作，昏不知人，全身瘈疭。暂时之后，起特异之癫痫样发作，昏睡数日，陷于死亡。

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