栀子豉类汤学习笔记（三）
十：案例摘录
1.食道炎例
我喜欢吃糯米粘糕，而且不管吃什么速度都很快，是急性子。在宴会上或者和朋友一起吃饭，我搁下筷子时，再看周围的人，一般刚吃一半。鉴于这种情况，我努力让自己慢慢吃饭，可是这种小时候形成的习惯，很难改变。因为这种急性子，就不时有被热茶烫嘴或喉咙被烫疼的事情发生。
一次，当急急忙忙地吃下一块热的烤粘糕时，感觉食道疼痛，大概是引起了食道烫伤。随后即使进流食也感觉胸口堵塞样疼痛。我想起了《伤寒论》栀子豉汤条对“胸中窒者”和“心中结痛者”应用栀子豉汤的论述，便想试用栀子豉汤治疗。栀子豉汤为栀子和香豉二味药物组成，但不凑巧手头没有香豉，便代之以甘草入了药，之所以用甘草是想到了它具有的镇痛作用。没想到服药一次就感觉到了显著的效果，为其如此好的效果吃了一惊。
基于这次的实际感受，我写了一个栀子豉汤治疗食道炎有效的报告，发表在一九三三年春阳堂发行的《汉方临床提要》上。三、四年以后，福冈一位名叫栎本的药剂师读到了《汉方临床提要》，对一名在九州大学被诊断为食道息肉，只有牛奶等流食才能通过食道，必须手术治疗的患者，采集自家庭院栽种的栀子的果实（栀子），制成煎剂，成功治愈。我看到了这篇刊登在药学杂志上的报告，该病案也是以“胸中窒者”为应用指征的。
按:本案很有趣！不仅医者使用栀子甘草汤有效，而且发表后有人进行了验证。不同的是前者治疗食管炎，后者治疗食管息肉。这2例共同诠释了栀子对于食管疾病的良好治疗作用。对于药剂师来说，不可能像医师那样进行辨方证，只是依葫芦画瓢地照搬经验。从这个角度来看，栀子治疗食管疾病的经验很直接，也很单纯，不需要进行复杂的辨证分析。事实上，古方有许多经验就是来自于野蛮的试验，有些功效，就是药物的特异性治疗，没有那么多道理可讲的。
从用栀子、甘草二味药治食管炎，到只用一味栀子治食管息肉，可知栀子为食管疾病之要药。后世治食管吞咽困难的利膈汤，即以栀子配伍半夏、附子，并未用豆豉及甘草。
2.大叶肺炎例
49岁妇女，体温高达40℃，持续数日，因脑症发谵语狂乱之状。根据患者主诉，胸苦，由胸正中线至右乳下苦闷，咳嗽，咯铁锈色痰，舌苔褐而厚，尚有津液，脉沉迟。腹诊右季肋、心下有抵抗，压之苦闷，诱发咳嗽。右胸遍及浊音与大小水泡音，诊为大叶性肺炎。
柴胡桂枝汤、桃核承气汤小量兼服，未能好转。翌日出诊，口渴，水一刻亦不离口，喘急并有呼气性困难。呼气有如呼噜呼噜奇异之声，处于烦躁闷乱状态。颜面潮红，无因由而胸烦苦闷。体温39℃。
因有“发汗吐下后，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬”“急迫之状”，根据大塚敬节建议，与栀子甘草豉汤，服后时余，黏痰排出，奇异呼吸音消失，热解，食欲增进，咳嗽亦显著好转，数日痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）
按：大叶性肺炎高热，咳嗽吐铁锈色痰，舌苔焦厚，通常会考虑麻杏石甘汤、小柴胡汤、小陷胸汤证，加上心下抵抗，还会考虑大柴胡汤。但麻杏石甘汤要汗出，小柴胡汤有默默不欲饮食，小陷胸汤有胸痛痰浓稠难出，大柴胡汤要体格强健，上半身饱满，估计都不符合。至于喘息且有呼噜呼噜声，如果仅凭此症状，似乎要考虑“咳而上气，喉中水鸡声”的射干麻黄汤方证，但此方有生姜、细辛、五味子的化饮组合，患者当咳痰清稀，本患者痰呈铁锈色，显然不符。推测当时主治者根据其舌苔黄厚，所以用桃核承气汤；也可能考虑患者的发热不退且有胸闷，所以用柴胡桂枝汤。但是，两方都没有对证，故效果不明显。大塚敬节的着眼点应该不在病而在人。其人当有明显的焦虑抑郁情绪，胸正中线至右乳下苦闷、烦躁闷乱，这与经典方证的“烦热胸中窒”“心中懊侬”是一致的。患者的面潮红，口渴水不离口，喘急，呼气奇异之声，这些症状的出现，与其精神状况相关。也就是说，患者胸膈有郁热。栀子甘草豉汤为栀子豉汤加甘草，主栀子豉汤证见“少气者”。少气，不是气虚，而是胸闷气短的一种表现。栀子除烦热、利胸膈。豆豉除烦满、治咳喘，《别录》谓“主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷”，《肘后方》用豆豉配饴糖、干姜“疗卒咳嗽”，《小品方》用豆豉配甘草、半夏、生姜、人参、柴胡治“气厥不得喘息”，其中甘草能缓急止咳，由此组成了一首平喘除烦的好方。起效之快，令人惊奇。
3.神经官能证例
曹某，女，72岁。1995年10月26日初诊。心烦持续两年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭呵斥。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴15g。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增。获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。
4.原因不明发热例
李孩，男，7岁。10天前发现恶寒发热，体温38度，发病后第3天夜间，患儿在睡眠中，突然狂叫啼哭，自诉胸部与心下难过。连续几个晚上与白天都有狂叫啼哭，家人恐慌不已。西医诊为原因不明性发热，治疗无效。患儿的母亲、祖父希望中医药治疗。
初诊：2000年10月15日。刻诊所见，患儿烦热不安，38.5度，不恶寒，无食欲，口臭，大便干结，小便黄臭，咬牙切齿，烦躁异常，张口呼吸。在诊察期间，患儿不断地啼哭，并且用手在头部与胸前乱抓乱击，根本无法诊脉。舌红少苔，心下部按之无压痛、无痞硬。
这个患者的症状表现如条文所述"虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊禯......若少气者"，是典型的栀子甘草豉汤证。张口呼吸可以看作是浅呼吸，而浅呼吸是"少气"的一种表现。用了栀子10克，甘草5克，豆豉10克。1贴药后，体温就退了。继续服用7贴后，除神情烦躁、时有哭泣外，其他一切都恢复正常。复诊时，孩子烦躁异常稍微好转，脉诊时也能够配合了。弦滑的脉，舌头很红，舌苔少，口臭还是一样，胸部还是这样难过，原方不变。虽然他没有张口呼吸了，但是我觉得这个病症还是没有变好，再给他服7天。服了7天以后，孩子没有来，孩子的祖父一个人来了。孩子的祖父是我的朋友，他说孩子服药以后，除了有点烦躁、稍微有哭外，其他症状基本上都正常了。他说已经可以到外面走走，去上课都没关系了。还问：在这种情况下，体温也基本正常了，是不是药停一下。我心里总觉得有点隐隐不安，因为这个病我感觉还没有真正地把它平息下来，但是好像也没有理由让他继续吃。我说我的意见还要再吃一周，看看病情怎么变化。吃了以后就没有消息了，他这个情况基本也就比较稳定，可我心里总觉得不对，但是哪里异常又没有数。
事情大概相隔3个月以后，这个孩子病症又一次的反复，到医院去检查，结果发现是甲状腺癌。在发现甲状腺癌之前的时间里，服用栀子甘草豉汤后，孩子的症状就平息了下来，这就说明方证对应的治疗是有效的。
后来在西医院做了甲状腺癌的手术，认为小孩子还在成长期，没有把甲状腺全部摘除，仅仅是摘抄了一半。后来这孩子到我诊所诊治，胸胁苦满，心下压痛，处方用药都是以腹证为核心的方证辩证，坚持服药，4年后西医检查时发现甲状腺癌全部消失了。这个孩子现在已经长成一个1米85的大小伙子了，正常的生活与工作。
按：本案用方着眼点在于患儿不停地狂叫啼哭，并且用手在头部与胸前乱抓乱击，这是栀子豉汤证“胸中窒”“心中懊侬”的形象描述。而其中患儿的腹证则为寻找栀子豉汤证提供了最后一块路标。“心下部按之无压痛、无痞硬”，可以排除小陷胸汤证和大柴胡汤证，提示患儿是“虚烦”。张口呼吸，视为“少气”，故加甘草。
5.抑郁症例
刘某，女，46岁，职工。2001年6月12日初诊。
患者终日心烦急躁，不能自控，总想和丈夫吵架，或者想跑到空旷无人的地方大喊大叫大哭。胸中憋闷，胃中满，腹胀，无食欲，不知饥饿，也不欲进食。大便干燥，数日未解，口渴欲饮。舌红绛，苔薄黄，脉滑数，体瘦。此属典型的枳实栀子豉汤加大黄或栀子大黄汤证。
处方：栀子10g，豆豉10g，枳实14g，生大黄6g。2剂。
当晚服药，次晨服完1剂，至中午解下干结大便许多，腹胀顿时减轻。午休后感到胃腹空空，胃口大开，竟一次吃2包方便面和许多红烧肉。据述一个多月以来，因无食欲，从来没有这样吃过饭菜，也从未像今天这样感到饭菜的香味。继续服完第2剂药，烦躁、胸憋闷、胃满、腹胀诸症全消而愈。（《温病方证与杂病辨治》）
按：栀子豉汤除烦热，大黄、枳实通大便消腹胀，与本案患者病情切合。按语描述的烦躁之状，对理解栀子豉汤证很有帮助。
