2026年1月17日 星期六
本文章是作者个人学习笔记 文中略有改动 非原版原文，仅供中医交流分享，勿抬杠。
第21条
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
胡希恕：这个脉促，这个各家的注解我认为都有问题，都根据王叔和的说法，说是“数中一止，谓之促脉”。就是快脉，有时候一止，我认为欠通，这个不对。凡是“一止”，脉跳跳一止，就叫作结脉。无论数中见之，或迟中见之，都叫作结脉。结脉有数有迟，那么这个促，咱们平时说短促，近，促近，就是靠近。这个促脉，就是促与上，与外的意思，就是靠近于上，靠近于外。靠近于外，就是只见到上头，上头就是寸位。所以只是关以上浮，关以下沉，这么一种脉象。尤其这一段，更注意说明这个问题，他说下之后，我们头前讲的桂枝汤，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，也是今天讲的。那么这一段的“胸满”就是气上冲。他吃了泻药了，下之后，太阳病，不应该下，吃了泻药了，就气上冲，气上冲可表没解呢，气上冲以至于胸满，冲的挺厉害。气冲于上，同时他由于吃下药，虚其里。那么可见上实，气冲的关系，下虚。脉也应之，浮见上头下边就虚。所以这个脉与证是相应的，绝不象他们说的“数中一止”，没有那么大的热，那么大的热他不就烧起来了，不是，促，都是热，他这个不是，他由于气上冲，那么上边，所以这个脉，他浮在关以上，叫寸。而由于泻下的关系，腹气虚，所以这个下脉沉，关以下沉，应该是那个脉。那么由于表没解，还用桂枝汤，同上边桂枝汤一样，由于这个浮，虚了，我们后头就有了，桂枝加芍药，“腹满时痛者，桂枝加芍药”，他把芍药三钱增到六钱。在这把他去了你想什么道理？腹虚，不但不满，而腹气虚了，所以他把芍药不要了，这个我们在临床上用芍药的确是治腹满，我常治肝病把芍药大量用，这个下腹满他就起作用，那么满的反面就是不满，虚的厉害了反倒，那就要去芍药，这不就这个道理。那么底下虚，上头实，所以脉也应之上浮而下沉，这不很对嘛！决不是数中一止。那么这个桂枝去芍药，就是这个桂枝汤证气冲的更厉害，我们刚才讲了桂枝汤，这个芍药这个药呀，能制桂姜的辛散。那么气冲的厉害，这个桂枝要发挥作用，桂枝治气上冲，所以芍药在里头有碍于桂枝，同时腹气虚，它也不应该要，所以把它去掉了。那么这个方剂的体会呀，就是桂枝汤证气冲比桂枝汤较为厉害一些，而胸满，脉促者，我们根据这个来用它，没问题。这是桂枝汤的一个变化，桂枝汤去芍药，这个方子加减也挺管用，以这个方子为基础。另外还有一个变化，就是桂枝汤把这个大枣生姜也去掉了，就是桂枝甘草汤，这是桂枝汤又一个变化，桂枝汤有这么三个大阶段。这是一个，这个就是胸比较满，桂枝治气上冲，那么他又是腹气比较虚，所以把芍药去掉。胡希恕：这段和21条应该是一段，这个书搁成两段了。成无己本为一段，他说“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝汤去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。它是一段，这个书它搁成两段，两段这个前后就是不对头了。而且成无己他给改成“微恶寒”，“微恶寒”不对，他不是恶寒，假设是微微恶寒的话，那正是表不解嘛，加哪门子附子呀？“微寒”是对的，这个“微寒”是接着上面这段，就是“脉促胸满”，如果微陷于阴寒证，微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，在《玉函经》是“微寒”，不是“微恶寒”，就是微陷于阴寒证。那要加附子，那和桂枝加附子是一样的。桂枝去芍药加附子这个方子运用很多，后头的《痉湿暍病》风湿相搏里就用这个方子起作用了。桂枝汤证胸满上冲比较剧胜一些，而满脉促，他要用桂枝去芍药。这个证，如果陷于阴寒证的话，要加附子。李冠杰：那么原文呢是这样的：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。那么这个下面的内容呢，在《宋本》里边是另外一条，是第22条。那么在《康平本》呢，它是一条内容。就是说这两条呢是同一条内容，是一段文字。那么我们呢就把这两段文字放到一块来学习。下面的内容就是“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。这原文里边《康平本》和《宋本》呢，有一个很重要的字，啊有这么一字之差。《康平本》呢第22条呢，开头，也就是这仅有的一个症状名字啊，“若微恶寒者”，那么《宋本》呢是“若微寒者”，没有这个“恶”字。这里边差别不小，那么咱们在学习的过程当中呢，会具体到这讨论这。那么这一条…这两条呢在《康平本》里边也是顶格的条文。那么下面呢我们解读一下：这呢“太阳病，下之后”，这肯定是误治，啊。咱们前边说过，尽管咱们学的条文不多，但是碰到这类情况我已经跟大家说了，太阳病的正治是发汗，但是如果用泄下的方法治疗的话，这就是误治。那么误治的结果或多或少它就会造成里虚的这么一种情况。啊但是说我们现在这么说啊，还不能完全这么说，应该说什么啊？就说它会伤及到里，不仅仅表证不能得以解除，而且它还会伤到里。也就是说对人体的整个消化道系统会造成一定的伤害，但是伤害的结果会是多种多样的。有的是表仍不解，还需要去解表，就是说比如说人体的这个平素的体质比较好，下上一两次呢，还不至于到影响大局的情况，它还是保持着以前的，虽然有一点变化吧，但它还保持着，主要还是表证，还要继续解表。按照经方的治疗原则，应该还是服桂枝汤了。但是呢同时也可能会造成各种各样的变证，那么这个地方呢就是其中之一。但是这个其中之一呢是一种情况，相对地说也比较特殊的。因为这是…这个地方呢主要是讲表证为主的。这是经过下了以后，表证还没有完全好，但是又有了新的症状，是这么一种情况。那么下面的症状呢是“脉促”，这个“脉促”啊，历代的注家有多种解释，但是解释最多的就是按照王叔和的那个“数中一止”，也就是说脉跳的很数，然后呢它还会出现停跳的，就是我们现在间歇了，出现间歇的情况。但是实际上这种脉象啊，它应该…严格地说应该叫做结脉。而且呢这个脉像跟这一条里边的方证，也就是说跟这个方剂的适应证，也不相吻合。那是循环系统出了问题了，心脏出了问题。但是这儿所治的不是。但是就是因为对这个问题的认识有所偏差，造成了一系列的偏差，那么后边会慢慢地跟大家介绍。那么这个“促”，在这个地方应该做什么讲？胡老呢有个解释，大家可以…也可以去查一查字典。那么字典上的这个促字啊，有很多的意思。那么比较贴近于这个方证的，应该是短小和靠近，这么两个意思比较贴近于这个具体的这个方证。当然他有一个“快”的这么一层意思。但是这个快在这儿不太合适。要如果说脉数的话，那么他无非就那么几种情况。一种是有热，另一种是虚极了。大概就这么几种情况吧，但是都跟这个方证不靠谱。所以说他不可能是这样一种意思。那么实际这个脉象应该是什么样呢？这个短小又靠近，靠近哪儿？应该是靠近上端。那么古人用了这么简单的叙述方式，让人感觉到非常费解。但是古人啊，我们今天在学条文的时候啊，就有几处有类似这样的意思啊，就是说这个古人写东西啊，他前后都是互相佐证的。那么你要如果说把它当做数脉来看，这个促本身有数急的这么一个意思。那么你要如果说按这个来看的话，他跟这个方剂不能相统一。就是说它这个方剂所治疗的症状里边不应该有这样的脉象。所以说呢，你一对照方剂就比较明白了。那么胡老的解释，胡老怎么能够自己独具慧眼，把这个问题给澄清呢？就是因为，当然也不排除是参考了比如说日本的一些学者的观点，但是，能接受，这也是一个，得有水平。知道这些观点的也不是一个人两个人，但是能接受的不多。那么这个促呢，拿我们临床当中具体是一种什么样的脉像呢？他实际上就是一个关尺，咱们那个脉不是分三部吗？那么有寸关尺，关尺偏沉的这么一种脉。我呢这个事呢也想了。一开始我自己啊，我没把它写出来。我自己以前就怎么去理解它呢？就是说它是一种寸脉独浮，也就是说你摸起来只有寸脉浮。但是这个事呢有时候啊如果说人稍虚弱一点的话，可能寸脉是一种近似于常脉，那么关脉和尺脉很沉，也是这一种脉象。也是靠近手腕这个地方，也就是说这个脉的上端，靠近手的这一端啊，寸脉的这个地方你比较容易摸到。但是其他的脉相对来说，就是关和尺相比起来就比较沉。那么要如果说这样去理解的话，反倒你会觉得，古人你别看他用了这么少的文字，他的这么一种论述，反倒是非常客观的。你要是说他关尺脉沉，这事有时候也不一定，或许也表现为寸脉独浮，关尺脉近乎于平脉，这也有可能的。但是总的呢，因为这种脉像，他跟方剂的适应症是相应的。“胸满”嘛，后边还有“胸满”嘛。这是这个脉象。至于说“胸满”，这个“胸满”呢，形成的原因，就是因为“下”。它前面有个前提条件，就是说“下之后”。那么就是因为有“下”这一个原因，造成人的里虚。但是“下”啊，也可能造成里实热的这样一种情况，也未必不可能，要如果说造成就不是这种脉象了。那么所以说呢这前边呢有一个前提条件。你就是说太阳病下了以后，造成这样一种脉象，而且同时有“胸满”。那么这个“胸满”怎么来的呢？我们刚才说脉象的时候说里虚了，前面有“下”我们知道是里虚了。那么这个“胸满”就是因为这是一种特殊的气上冲的形式。换句话说呢就是下了之后，人体仍然保持着自表解除疾病的这么一种动能，他还有这么一种趋势。所以说呢因为前边有一个下的过程，所以里虚啊，没有表现为腹部的气上冲的这种形势，而是以“胸满”的形式表现出来。这应该说是，特别是做为我们今天啊，今天看，这是一种比较特殊的情况了。也许在两三千年以前的中国啊，这样的误治可能是一种常见的情况。那么下了以后，里虚了应该怎么办呢？大家再回顾一下那个第15条，第15条怎么说的？“太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤”。实际上这儿就可以定了一个原则，你太阳病不管你是表实证还是表虚证，你经过下了以后，人就从某种程度上说，就虚了。但是呢他又没有虚到放弃在表这个阶段，没有虚到这种程度，所以说呢他还表现为气上冲。气上冲的实质就是因为人还有从表解除疾病的这么一种趋势。所以说呢治疗还得从表解。但这个时候就不能发汗了，不管你有汗无汗也不能发汗了。这是经方里边一个很重要的治疗原则。那么我们从这一条我们就能看出来，他实际上就是第15条，你看这个好的书，就是经典的东西，他前后都不相矛盾，前后都是一脉相承的。看这一条，咱如果说再参照一下第15条，就非常容易理解了，我们还要用桂枝汤来治疗。那么这儿啊顺便再说一下，这个“气上冲”啊，大家不要以为啊“气上冲”以后就得服桂枝汤，你看啊古人说话就…你看第15条说的什么？“可与桂枝汤”。那么会有别的情况吗？实际上这个“气上冲”，有时候还会表现为其他的，这个脉象还跟我们今天学的脉象完全有可能相似。“气上冲”会表现，它的表现形式是多种的，具有多样性。咱们说我们今天学的这个桂枝去芍药汤，这是比较典型的一个“气上冲”。实际上桂枝汤本身就有“气上冲”啊。那么另外还有，你比如说啊，桂枝加桂汤，这个“气上冲”就非常严重了。我们在学习之前啊，我在网上看了一个帖子。哪一个网站上，一下子想不起来，那个发帖人呢就是说，它大概是“天下中药”还是哪个网站？那个发帖人，他的这个帖子题目就说他“治疗奔豚证失败案”。其中他就提到了他那个治疗奔豚证啊，本来那个人他不完全是奔豚证。你看他，他是每天他这个人他都有嗳逆，就是嗳气，而且嗳气非常严重，这一天发作一两次，但是发作起来以后，就是连续的几十次甚至是上百次的嗳气。而且他在发作之前呢他感觉有一股气从下边开始往上往上来。这似乎看着是奔豚证，但是仅仅一点像，最后表现出来的不是，他最后表现出来是嗳气，那不是奔豚证。而且呢，桂枝加桂，他用了桂枝加桂汤，但那个人他还偏热，所以说吃了桂枝加桂汤以后，不单单没效，人还感觉不舒服。那个桂枝加桂汤本身就是比较热的药，再一个呢他本身就不是桂枝加桂汤的症状。另外呢严格地说啊，桂枝加桂汤也不是治奔豚，它是“欲作奔豚”。啊，它也不是治奔豚，它就是气上冲得厉害。但是这个气上冲得厉害一旦你出现嗳气，它就不是这个方证了。嗳气有治嗳气的方子，啊，你得用降气逆的方子，啊，降气逆的方子。你看桂枝加桂汤、苓桂术甘汤，这个苓桂术甘汤实际上也是一个气上冲，但是呢它有停饮。所以说呢它表现出的最典型的特征就是头晕，但是这个头晕的过程，在这儿可以告诉大家，这个苓桂术甘汤有时候有的人表现出来的脉象就是脉促，啊。那么呢还有，比如说这个苓桂枣甘汤，苓桂枣甘汤那不也是“欲作奔豚”嘛，苓桂枣甘汤是小肚子这个地方跳，它也是一种气上冲。那么茯苓甘草汤，是肚脐以上跳，那也是一种气上冲。这都是这个方剂的典型的就是比较典型的症状，其实它们都完全有可能还伴有表虚证。因为它们这些方剂里边的用药啊，就能看出来。这是一个就是气上冲的问题。具体的这个方剂呢，它是表现为一种胸满，这种气上冲啊，让人感觉到胸部非常满闷的这么一种感觉，这也是一种特殊的气上冲，那就得用桂枝去芍药汤来治疗。那么这个方剂，我们来再看一下这个方剂啊。桂枝去芍药汤，原方呢，我为了节省时间就不念了。那么它就是桂枝汤的原方去掉了芍药这一味，本来是五味那么变成四味。《康平本》里边呢，这个桂枝的用量是二两，恐怕是抄写过程当中失手，可能是手误吧。因为是《宋本》呢是三两。再一个呢，我们看不出桂枝需要减量的那些依据出来。啊，所以说就没有，或者说没有必要桂枝减量。但是这个芍药，减掉芍药这还是一个…，它有充分的依据，你看啊，大家看一看芍药的应用。这个芍药在…咱们就看这个方剂就行了，一个是四逆散，再一个是大柴胡汤，另外一个呢是桂枝加芍药汤，这些呃…这些方剂啊我们明显能看出来都是含有芍药的，都具有一些腹部满或者实或者痛的这么一些，都带有这一类的症状。但是这个桂枝去芍药汤证呢，恰恰跟那个证，跟那些个方剂的方证啊，在腹部的症状正好相反。这是一个虚证，啊，因为下了以后，没有变成其他的证，而造成里虚了。但这个里虚以后，里虚呢它没有其他的变证。你比如说啊要如果说大便溏泻了，或者说是出现腹痛了，或者说是等等的出现有其他的变证，如果有其他的变证的话，这个方剂恐怕也就不好用了。它没有出现其他的变证，但是呢腹部没有气冲的感觉，就是说已经有里虚了。可是呢它胸部还有胸满，这个胸满就是因为气上冲造成的。啊，那么这个时候呢就为了保证疗效，就把芍药给去掉了。那么要假设说啊，我们做一个假设，我们让他服桂枝汤原方行不行？我想啊，要如果说服桂枝汤原方的话，也许多服上几天，也可能能好。但是呢可疗效这个…就这个治愈的周期会加长。另外呢，这儿为什么会出现这种情况呢？就是说你这个时候如果说加上芍药以后啊，芍药和腹证有点不对路，相反。所以说呢，它芍药在这个地方会进一步地使你的里呀，里虚的状态更加加重，要严重了。轻了它会影响治疗效果，严重了它可能就造成无效或者说再造成其他的变证。啊，看看古人在这方面，我们可见古人在临床当中体悟出的这些经验啊，已经非常得非常得细致，而且也很到位。那么，我们再把这一条简单地回顾一下。这一条它说的是一个什么样的病理状态呢？实际上这就是一个阳性表虚证略偏于里虚证的这么一种状态。但是里虚证又形不成真正的病理反应，就是这样一种病理状态。我们简单地说，可以这么理解，它实际上就是桂枝汤证又现脉促胸满。为什么这么说呢？它肯定还会伴有其他的表证，我们应该这么去理解，不要把眼光全盯在脉促胸满上。他之所以把“脉促胸满”放在这个地方，就是要让我们从中学习到这个病理的特征。关于这个方剂和这个条文，我们基本上可以这么说，在历史上应用这个方剂的真挺少，用得对的就更少。所以说在临床统计资料当中，这一方面的资料非常少，不是说这个方剂的临床统计资料的量少，而是正确的少。原因是什么？原因就是因为王叔和的误导，说这个“促脉”，是一种“数中一止”的脉。大家想想，根据“脉促胸满”，把脉促理解成这样，这就是一个胸部症状。所以说绝大部分的注家，我们现在正规的教材也是这么讲。这是一个什么样的病？这是一个胸阳受损，因为下的太厉害，伤到了胸阳了，没伤到里，用我们经方的理论说，没伤到里而伤到了半表半里，伤到了胸阳了，造成了胸部的一些疾患。所以说临床统计资料当中，它治的疾病都是哪类的疾病？心脏病、肺部的疾病，大部分都是这类的疾病。为什么会这样呢？咱们得仔细看，要如果说不仔细看的话，你看到这些统计资料，马上就能误导你。你一看这不是用这个方子可以治心脏病吗？但是你要是反过来换一个角度想想，桂枝汤把芍药去了可以治心脏病吗？而且是一些冠心病、心力衰竭这样的病。怎么会治这样的病呢？你带着这样的疑问再去看这些临床统计资料，就会发现，他们实际上是桂枝去芍药汤加上麻黄附子细辛汤，大部分用的是那个方剂。治疗心脏病是麻黄附子细辛汤的作用，而不是这个方剂的作用。换句话说，大部分人因为理解的错误，在临床当中，这个方剂没有正确地用过，我们且不说临床当中这类的医案，真正碰到的这样的病人多和少，就说这样的理解就出现偏差，别说轻易遇不到一个，就是遇到一个，你也不会用。所以说，这一条和下面一条，第22条，桂枝去芍药加附子汤，他们犯了同样的问题。所以说我们在这儿学习的过程中，包括临床统计的症状，临床统计的现代病名，一概不往上写了，不再跟大家介绍了，因为那些东西是有问题的。我在这儿跟大家说了再去给大家解释它为什么不对，没意思了。大家知道这一点就行了。我们从这儿也能看出，对经方理论，你只要是在理解上出现一点偏差，那到临床当中，你就会相差万里，这也正是我们现在为什么会出现社会上的人，多少年以来，就形成了这么一种局面：所有的人都说经方好，但几乎所有的中医都不用经方，绝大部分中医不用经方。根本原因还是在理论上出现了问题。这是第21条。下面是第22条。这一条也值得我们推敲。你看在读这一条的时候，不知道大家是不是看过胡老的讲座，胡老在讲座的时候，一说就是，这两条本来就应该是一条，我们从这儿就能看出，胡老在这方面非常严谨，从来不是说机械地去套用某一个。而且我们从这儿也能看出来，胡老就没有见过《康平本》，如果说见过《康平本》的话，他肯定会说：“在《康平本》是这两条就是同一条”。他肯定会这么说的，但是他没有。也就是说胡老这一生（就没有见过《康平本》），挺可惜的。我想如果胡老见到《康平本》的话，他肯定会如获至宝的。如果大家在意的话，我现在有时间我还会再整理胡老的讲座，你在读的过程当中，你看看《康平本》，再看看胡老的讲座，你会发现，他就跟有意似的，凡是这些降两字格的条文，他讲得要么是批判，要么是轻描淡写，要么会费很多的周折，去牵强地做一些牵强的解释。而且能感觉到他自己心里边都觉得很别扭，就说明胡老真正是读出了经方的内涵。那么这个第22条，“若微恶寒者”，应该怎么去理解？这是一个最主要的。如果从字面上看，胡老有一个解释，说这个“微恶寒”不应该有这个“恶”字，用我们现在的话说，就是《宋本》应该是对的，但是呢。如果说我们要仔细地推敲一下的话，假设说，“微寒”是什么意思？如果说不是“恶寒”的话，“微寒”就是人体稍微有点偏寒，对不对？应该是。如果说人体稍微有点偏寒的话，大家想想桂枝汤把芍药去了，桂枝汤本身就是一个温药，里边只有芍药算是一个明显偏于寒的药，而且又把它给去掉了，如果说微微有一点偏寒的话，那恰恰是桂枝去芍药汤所治，这似乎让人感觉到有些不太通。那么，我呢跟大家换一个角度，我们要如果说这么理解，我们先给它加一个字，为了大家好理解，“若微恶寒者”在“微”字的前边加上一个“脉”字，“若脉微恶寒者”，形成了什么呢？这就是一个脉微细，恶寒明显的这么一个症状，要如果说碰上这个症状的话，再加上胸满，用桂枝去芍药加附子汤，正好！我们再反过头来看看原文，如果说我们在原文的“微”字的后边点上一个逗点，大家再看，这个原文成什么样了？“若微、恶寒者”这个“微”就正好和前边第21条的那个“脉促”相呼应。那么原文，要如果说这么理解呢，它更贴近，就更跟这个方证相贴切。但是呢这是我的一家之言了，这是我自己的一个想法，大家可以就仅作一个参考吧。但是从方剂来看，如果说这个病人出现脉微细，同时又有胸满，而且是一味恶寒，要如果说出现这种情况的话，那么用这个方剂应该是恰好的。从经方的辨证的角度看呢，那么这条论述的就是桂枝去芍药汤证又陷于阴证，这么一种病理状态。另外还有一个挺有意思的地方，大家去看一看《康平本》，《康平本》里边没有方剂，仅有这么一句话，是“前方加附子一枚”，这个桂枝去芍药加附子汤，它就写了这么一句话。前方，前方就是指的桂枝去芍药汤了，加附子一枚，有了量了。那么这实际上这样的论述方式更附合古人的写书的习惯。那么同时我们还可以进一步地再去想，从这一点上大家再去看一看，谁还能从这一点上，谁还能说这个《康平本》是从《宋本》改写而来的，可能吗？有谁改写的过程当中会平白无故的把一个《宋本》当中写得非常完整、非常好的既有药味又有剂量，又有方后注的这么一个完整的方剂一下给抹掉，换成这么一句话。有人会做这样的事吗？这不可能的。所以说，只有《宋本》有可能是在《康平本》的基础上进一步地经过添加改写而来的，而《康平本》绝对不可能是从《宋本》改，类似《宋本》这样的版本改写过来的，篡改过来的。那是不可能的事，没有人可能做出这样的事来。这是第21条和第22条。
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