栀子豉类汤学习笔记(一)

栀子豉类汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：栀子豉汤是古代的除烦方，具有除胸闷、助睡眠的功效。栀子豉汤证以心烦、胸中窒闷为临床表现特征，多见于发热性疾病、精神心理疾病、消化道疾病等。适用于以烦热、胸中窒为表现的失眠。如焦虑症、抑郁证、强迫症、躁狂证、更年期综合征、多动症等见烦躁不安、睡眠障碍者，多伴有胸闷烦躁，常常翻来覆去，入睡极其困难。

经典配方：栀子豉汤（栀子十四枚，香豉四合），栀子甘草豉汤（栀子十四枚，甘草二两，香豉四合），栀子生姜豉汤（栀子十四枚，生姜五两，香豉四合）

推荐处方：栀子豉汤（栀子15克，香豉20克），栀子甘草豉汤（栀子15克，甘草10克，香豉20克），栀子生姜豉汤（栀子15克，生姜25克，香豉20克）

方剂解构：远田裕正在《伤寒论再发掘》中说，栀子豉类汤，初看起来似乎最开始是栀子香豉组合成的栀子豉汤，然后根据症状的不同，分别添加了甘草或生姜而形成了栀子甘草豉汤和栀子生姜豉汤，而根据药材的配伍顺序，实际情况应该是，首先要认识到甘草和生姜经常与其他药材组合，形成简单的汤剂。他们各自与栀子组合，形成栀子甘草基和栀子生姜基。对于心烦少气或心烦呕吐者，这些药基有相当的效果。后来，人们发现向这些药基中加入香豉对于心中烦恼者更为有效，这一经验逐渐固定下来。再后来，人们发现即使不加甘草或生姜，直接将栀子与香豉组合也对心中懊禯者有效，这一经验最终固定下来，形成了栀子豉汤。

在《宋本伤寒论》中还记载了栀子柏皮汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤等。栀子柏皮汤可以认为是在（栀子甘草基）基础上加上黄柏形成的；（栀子甘草基）基础上用厚朴枳实代替甘草就形成了栀子厚朴汤；（栀子生姜基）基础上用干姜代替生姜就形成了栀子干姜汤。这意味着栀子甘草基和栀子生姜基是广泛存在的。此外，茵陈蒿汤是在（栀子大黄基）基础上加上茵陈蒿形成的，而《宋本金匮要略》中记载的大黄硝石汤则是（栀子大黄基）基础上加上黄柏、硝石形成的。因此，栀子也可以与大黄组合使用。这些都暗示了栀子容易与甘草、生姜、大黄等药材组合，在临床上进行了多种尝试。

栀子甘草基：栀子甘草基可以改善因发汗或泻下导致血管内水分缺乏、感到胸闷、呼吸浅表且困难的状态。遇到更为严重的“反复颠倒心中懊禯”时，此时加入豆豉能取得更好的效果。栀子与香豉作用类似，栀子改善“心烦”，香豉改善“心中懊禯”或“胸中窒”。同时栀子甘草基还有间接的利尿作用，治黄疸作用。

栀子生姜基：栀子生姜基可以改善因发汗或泻下导致血管内水分缺乏、感到胸闷并呕吐的状态。主要是在栀子作用的基础上，组合了生姜治恶心呕吐的作用，有效调和脾胃。

香豉：在栀子甘草基或栀子生姜基类原始汤剂中，栀子用于改善“心烦”，而在更严重的病态，如“心中懊禯”时，添加了香豉，可以发现香豉主要用于改善"胸内的强烈异和感"，香豉具有间接利尿，同时改善"心中懊禯"、"胸中窒"等症状，同时还有改善"不眠"、"烦热"的作用。

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及栀子豉类汤的条文主要有：

第24条：发汗，若下之后，虚烦不得眠。若实剧者，必反覆颠倒，心中懊禯栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。

第64条：发汗，若下之后，烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

《宋本伤寒论》涉及栀子豉类汤的条文主要有（部分）：

第76条：发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

发汗后或吐下后，原有的脉证已消除，出现虚烦不得眠的症状。这种虚烦，心下部位没有痞硬彭满的腹证，应该适用栀子豉汤去治疗。假如病症严重的场合，可因不得入眠而辗转反侧。胸中呼吸浅表者，应该使用栀子甘草豉汤去治疗。假如有呕吐者，应该使用栀子生姜豉汤去治疗。

“虚烦”，是指太阳表热消除了以后，患者出现无形的里热。这些无形的里热所引起的烦躁，称之未“虚烦”。栀子豉汤证的“虚烦”一证，要区别于大陷胸汤证的"实烦"。“虚烦”的“虚”并不是虚实的虚，这个“虚”是空虚的“虚”，它本身是阳证，不属于太阳，也不属于阳明腑实证，而是应该属于少阳的范畴。这里的“虚”是指腹诊时心下没有痞硬与压痛，它是无形的热烦，和大陷胸汤证腹诊时心下一直到腹部压痛或全腹部压痛的有形“实烦”不同。所谓“虚烦”，并非指烦的性质属虚，而是与有形之邪相对而言。虚，空的意思，意谓无形之热郁于胸膈，以致烦扰不安。“懊禯”是虚烦的极点，感到心中郁闷烦扰之甚。“少气”是呼吸的时候总觉得气息不足，呼气费力，是由于无形热邪的急迫所造成的。而急迫的状态就是甘草证。

烦而心中懊侬者，易与内实证混淆。所以言虚烦，明示其区别，提示与后面出现的大陷胸汤证的心中懊侬而心下结鞭之不同。如果心中懊侬而有腹满、便秘者，为承气汤类，心下部位结鞭、呼吸迫促、心中懊侬者为大陷胸汤类。《金匮要略》的酸枣仁汤也用于虚劳、虚烦、不得眠，但此为无热状的场合，而栀子剂有热状存在。栀子甘草豉汤可用于肺炎所致的浅表呼吸，栀子生姜豉汤可用于急性肝炎，可作为本条的具体临床运用。

陆渊雷说，心中懊侬，即虚烦之剧者，反覆颠倒，即不得眠之剧者，无论剧易，皆栀子豉汤主之。夫既经发汗吐下，则毒害性物质之在表者，已从汗解，在上者，已从吐解，在下者，已从下解，其虚烦不眠，非因毒害性物质，乃由脑部心脏部之充血，阳证机能亢进之余波也。何以知是充血？以其用栀豉知之。栀豉皆称苦寒药，夫药之寒温，非可以温度计测而知也。能平充血症状，抑制机能之亢进者，斯谓之寒，能治贫血症状，兴奋机能者，斯谓之热。《本草》于栀豉，皆云味苦寒，故知其病为充血也。何以知充血在脑与心脏？因不得眠是脑充血症状，虚烦懊[插图]是心脏部充血症状也。既是充血，则其病为实，今云虚烦，何也？因吐下之后，胃肠空虚，无痰饮食积相夹为患，异于胃实结胸之硬满，故谓之虚耳。若阴证之虚，岂得用栀豉之苦寒哉？少气，即西医所谓呼吸浅表，亦即东洞所谓急迫，故加甘草。

第77条：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

发汗或者下之，不言“后”却用“而”字，提示汗下后病邪不解，呈现出烦热、胸中窒塞状态。 窒，言胸中阻滞感觉。烦热，为虚烦、身热。《伤寒明理论》云:“烦者热也，与发热若同而异也。发热者，怫怫然发于肌表，有时而已者是也。烦者，为烦而热，无时而歇者是也。二者均为表热，而烦热为热所烦，非若发热而时发时止也。”该论述有利于说明烦热，虽然其将烦热当作表热，但并不应当理解为表证之热。 依据前条的“心中懊侬”、下一条的“心中结痛”与本条的“胸中窒”，可知栀子多用于心胸部的炎症等疾病。

对于食道癌及类似病症，而有吞咽困难者，配伍栀子的药方有良好效果。对于食道息肉，有栀子单味煎汁治愈的病例。利膈汤处方由栀子、半夏、附子三味药物组成，用于吞咽困难屡屡奏效。不仅对于食道疾病，栀子剂也曾治愈唾石症。栀子具有止血、镇静、消炎、利尿、利胆、缓下等作用，我常将利膈汤合方甘草干姜汤来使用。

第78条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

本条论述的病例其病势较前条略重，言身热以代替烦热，举出“心中结 痛”以代替胸中窒。伤寒有五六日病程，病应变化于少阳病位，为出现身热、胸胁苦满的时期。此时，本应当使用小柴胡汤以去胸胁之邪，却大下之。因此，依然身热不去，胸中如窒塞样疼痛。出现这样的症状，乃病邪仍未除尽所致，所以，应使用栀子豉汤消散残留之邪气。

第80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

因患伤寒而热盛，医者误治，使用丸药猛烈攻下，身热不去，更增加了微烦，其原因是内虚而烦。该证看似栀子豉汤证，但其烦而轻微，无心下结痛、懊侬等症状，所以去香豉，加干姜，意在解热，且复其虚。

第81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

栀子是苦寒祛热的药，所以用栀子为主药的方剂，如果这个“病人旧微溏”，有习惯性的大便溏泄，这是久寒的病。久寒，栀子是万万用不得的。尤其栀子与黄连、黄芩，都治烦，但它们是不同的。黄连、黄芩能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子，所以这一段也是大有用意的。

第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕、烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。

“客气动膈”，就指着客热邪气动胸膈，所以“心中懊[插图]”。“舌上胎者”，舌上也有苔，大概这类都是白苔了。“栀子豉汤主之”，栀子豉汤治其虚烦。胃里头没有实，胃中不实，这就说发汗、吐、下后虚烦的证候，所以下不得的，一“下”就变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊[插图]的症状。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

下之后外还有热，手足还有温，手足温说明有内热。本来是阳明病白虎汤证，内里并不实，过早下之后，不但热不退，外还有热，手足还温，总而言之，必把热留下了。不结胸”三个字，有很多含蓄意思。就是我们在问病的时候主要注意胸中窒，你摁摁他心下的地方，要实者他拒按，不光“懊禯胸中窒”而已。大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按他更疼，而且按之石硬，所以这个地方他就让你鉴别。“饥不能食”，他有热、饥，但这种饥是客邪之热，不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的，不是的。所以有热（客邪之热）它也能饥，但他是不能食。本条文描述的病症主要针对现代的食道、胸膈等部位的炎证。

第375条：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

凡伤寒发汗吐下后，诸证皆去，但心烦者，是大邪已去，正气暴虚，而余热内伏故也。心下濡者，下后无物也，是虽言虚烦，其实非真虚，亦唯一时假虚已，栀子豉汤以解余热则愈。

《宋本金匱要略》无关于栀子豉类汤的主要条文。