大承气汤学习笔记（三）
十：案例摘录
1.腹胀痛下利例
【曹颖甫师曰】陈姓少年，住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，惟母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄（四钱），枳实（四钱），芒硝（三钱）。书竟，谓其母曰：“倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳”。其母异曰：“不止其利，反速其利，何也？”余曰：“服后自知”。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”之例也。
【佐景按】大论曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之，宜大承气汤。”可以互证。《温疫论》曰：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十余度。宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利，并臭水，及所进汤药。因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。”延陵吴又可先贤能言此，诚不愧为仲圣之入室弟子矣。
2.目不了了例
【曹颖甫师曰】予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：“目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。”于是遂书大承气汤方与之。
大黄（四钱）枳实（三钱）川朴（—钱）芒硝（三钱）
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲巅顶，故头汗出，满头剧痛，神志不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热。胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。
【佐景按】余尝见一男子病者，神志恍惚，四肢痉厥，左手按额上，右手按其阴器，两足相向弯曲而崛起。旁人虽用大力，不能使之直伸。目张而赤，近光则强闭，脉凌乱隐约，大便多日不行，数日来头痛，病起仅七八日，服药五六日，即至如此地步。据谓前曾宿娼患疮，外治而愈。余曰：“此大承气证失治者也。”顾口噤药不能下，侍者用简便法，纳甘油锭于其肛中，凡三次，毫无效验。惜无亲人作主，不能试胆导法。次日，汗出夜毙，是可悯也。又一男子病者，感病数日，腹中微痛，医以四逆散作汤与之，痛略差，而目中之不了了更显。与之言，半是半非，其夜即毙。
由上实验证之，目中不了了，睛不和，确为至危至急之候。虽伤寒不过六七日，无表里证，身但微热，大便但难而不结，即为实，当急下之，宜大承气汤。仲圣笔之于论，固甚明了也。果能治之得法，获效亦捷，如本案所示者是。
以今日之生理释之，目中不了了，睛不和，即为脑病之外征。缘脑神经纤维出于后脑之下部者十有二对，其系于目睛者四对焉，曰视神经，曰动眼神经，曰滑车神经，曰外展神经。故外见目疾，内实脑病。较之上案所言仅满头剧痛者，其病为更胜一筹，其情为更急一等，其方药分量当更重若干，而治无第二法门，舍大承气莫属也。
3.头痛干呕例
【曹颖甫师医案】若华忽病，头痛，干呕。服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生川军（三钱）芒硝（三钱）枳实（四钱）厚朴（一钱）
【佐景按】若华女士服本方后约三小时，即下。所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师受课，故知之稔。
夫满头剧痛，病所在脑也。一下而愈，病源在肠也。合而言之，所谓上病下取，治求其本也。盖肠中既燥，胃居其下，声气互通，乃亦化热。胃有神经上通于脑，辗转相传，脑神经受热熏灼，故发为满头剧痛。抑又肠胃燥实者，周身血液亦必随之化热，其敷陈血管壁间之诸神经，自受同一之影响。而脑部为全身神经之总汇，枢机重要，所系更巨，故非特满头剧痛，甚且神昏谵语，发狂喜妄。考之抵当汤证有发狂之象，桃核承气汤证有如狂之状，此皆血热影响于脑神经之明证。故用药总不离乎硝、黄，无非脱胎于承气汤，深足长思也。然肠热有易犯脑者，有不易犯脑者，则其人之神经脆弱与否殊为一大主因，要以脆弱者易被犯，如本案所载者是，其理极显。又小儿神经脆弱，故惊厥之病特多。
【曹颖甫曰】阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明府实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已，头卓然而痛可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？
4.终年头痛例
吕某，女，50余岁。患头痛10多年，间作间止，经断续治疗未愈。因该形体较消瘦，前医多以虚证论之，偏以补气、补血，或气血双补之法，虽经医甚多，但十数年来未见显效。据诉，头痛多发生在盛夏，或受热、着风、情绪不佳而引起。初诊时正在发病，正额头痛如劈，痛苦万状。面部自觉灼热，汗出，口干，舌燥，渴而能饮，大便三四日未解，小便短赤，脉实大，舌质赤，老苔，有芒刺。证属阳明实热，腑气不通，上冲头部。服大承气汤1剂，解下燥粪少许，头痛稍有好转，脉舌如前。考虑药轻病重，未能彻底攻下。再投原方，服后次日泄下燥粪甚多，恶臭异常，其中并夹杂有紫血块，头痛及诸症十去其八九。续服增液承气汤而愈。随访2年未复发。
按：本案关于患者体征记载比较详细，一是头痛与热相关，如头痛多发生在盛夏或受热时，患者面部自觉灼热；二是汗出、口干舌燥、渴而能饮、小便短赤，此是内热的明证；三是便秘，大便三四日未解，恶臭异常；四是脉舌证，如脉实大、舌质赤、老苔、有芒刺。患者头痛10多年，形体消瘦，但仍用大承气汤获效，说明久病未必多虚，消瘦也未必不能用攻下。
5.脑炎例
李某，女，16岁。1986年9月16日初诊。病孩1个月前始头痛发热，伴有呕吐。当地医院以感冒诊治不效。1周后病情加重，高热39℃，神志不清，并频繁抽搐而转送某医院住院。经腰穿等检查，确诊为病毒性脑炎。给以氨苄青霉素、先锋霉素、甘露醇及牛黄安宫丸等药，治疗近1个月无明显改善……启其齿，舌红，苔黄燥。询其大便，其母讲每日鼻饲奶粉等，但2周大便未行。以手触其腹，硬满拒按，患者昏迷中尚知，用手拒之。脉象左右沉数有力……遂投以大承气汤。处方：生大黄25g，芒硝（冲化）15g，枳实20g，川朴10g。水煎鼻饲，每剂分2次隔6小时温服。日进2剂，发热见轻，体温降至38℃，抽搐未再发作。但大便未行，神志仍不清。药见初效，嘱原方再进。2剂后，下硬屎块少许，躁动减轻，体温再降至37.5～37.8℃之间，神志亦稍好转。因燥屎仍蓄积未下，故嘱前方再服。又进1剂，大便日数行，泻下黏稠夹杂硬块，初为黑污；继则深黄，其量甚多，约半痰盂。躁动遂止，体温转至正常，至午夜苏醒，识其亲友。继以养阴清热之剂调理而渐康复。
按：本案也是头痛发热，并有频繁抽搐，诊断为病毒性脑炎，据证用大承气汤泻下得愈。治疗一下再下，直下大量燥屎和宿便，体温才恢复正常，神志也清爽。这种方法，均源于《伤寒论》。而主治者能用大承气汤原方，且连续五投，是胸中无定见者不会如此。案中关于大承气汤方证的舌、腹、脉三诊，步步有序，可师可法。
6.耳垂瘙痒例
某日，52岁体格健壮的女性因苦于耳垂瘙痒而来诊。曾到耳鼻喉科就诊，怎么治疗也消除不了瘙痒。
脉沉而有力，且迟。腹部膨满有底力，顽固性便秘。停经约半年。
我以脉象和腹证为指征，投予大承气汤治疗。服药第5天，月经来潮，量多到不便外出活动的程度。自月经来潮开始，耳垂瘙痒症状便消失了。
大承气汤之“承气”二字，为顺气的意思，调畅气机运行，是其功用所在，该方并非单纯的泻下剂。因为气机运行好转，逾期不至的月经来潮，同时，耳垂的瘙痒也随之消除了。
此时诸药一日用量为大黄4.0g、厚朴5.0g、枳实3.0g、芒硝3.0g。
按:这个案例主诉不是选用大承气汤的“主症”所在，也就是说，主诉≠主症！这个病人的主症是腹部胀满，按之有底力，以及脉象沉实有力。大凡条文中有腹证的方子，使用时必须把腹证放在首位，而不是外在的症状。耳垂瘙痒的症状，如果离开这个腹证，无论如何也想不到大承气汤。案中说大承气汤“并非单纯的泻下剂”，这个认识很到位。承，有佐之义，可以理解为辅佐。把“承气”理解为调畅气机，也是恰当的。腹部的胀满充实可以视为气机不畅，不一定表现为肠腔的胀气积滞。从气机的角度来看，大承气汤的使用也就不会局限于肠梗阻之类的范围。
