胡希恕讲伤寒论:第65条(学习笔记)
- 2026-01-11 17:49:32
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《伤寒论》第65条：下焦水饮欲动证治（苓桂枣甘汤证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
【注】
本条论述了太阳病发汗太过，损伤上焦心阳与中焦脾阳，导致下焦水饮内动，欲向上冲逆的证治。其核心病机为心脾阳虚，下焦水饮蠢蠢欲动。病势处于“欲作”阶段，即奔豚证将要发作而尚未完全发作的预防与早期干预时机。治疗以温通心阳、培土制水、利水降冲为法，方用茯苓桂枝甘草大枣汤（简称苓桂枣甘汤）。
二、条文深解
【胡希恕及历代注家解读】
本条承接第64条（汗后心阳虚心悸），论述汗后阳虚，病位及病机向下焦发展的另一种转归。
“发汗后”：
病因： 太阳病发汗不当，汗出过多。汗为心液，过度发汗不仅损伤心阳（如第64条），亦会损伤中焦脾阳。中阳亏虚，运化水湿之力减弱，导致水饮内停。
“其人脐下悸者”：
主症与病位： “脐下”指小腹部位。“悸”即跳动感。此为患者自觉小腹部有跳动摇曳之感。成无己注：“脐下悸者，心气虚而肾气发动也。” 此因心脾阳虚，不能镇摄下焦水气，水饮停聚于下，欲乘虚上逆，故在脐下部位出现动悸。此为水气将冲之兆。
“欲作奔豚”：
病势与预后判断： “奔豚”是一种证候名，形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽，发作时痛苦异常，如小猪（豚）奔突之状。“欲作”二字是辨证眼目，意指具备了发生奔豚的病机，但典型的冲逆症状尚未完全发作。此条重点在于 “治未病” ，在疾病将要发生质变的关键时刻进行拦截。吴谦指出：“欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。”
“茯苓桂枝甘草大枣汤主之”：
治则与方药： 针对心脾阳虚、下焦水饮欲动的病机，治当温阳制水，防冲于未然。
三、方剂详解：茯苓桂枝甘草大枣汤（苓桂枣甘汤）
【经典配方】
茯苓半斤
桂枝四两（去皮）
甘草二两（炙）
大枣十五枚（擘）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
【作甘澜水法】
取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
【现代常用剂量（参考）】
茯苓：24g （重用）
桂枝：12g
炙甘草：6g
大枣：15枚 （擘擘）
用法： 以水2000mL，可仿古法用甘澜水，或直接用水，先煮茯苓片刻，再入余药，煮取600mL，分三次温服。
【方解与配伍机理】
君药 - 茯苓： 重用至半斤，取其两大功效：一为利水渗湿，直接导下焦之水邪从小便而出，伐肾邪而安悸动；二为宁心安神，预先安抚可能被冲逆干扰的心神。
臣药 - 桂枝： 一以温通心阳，助阳化气，使水饮得温则化；二以平冲降逆，从根源上遏制水气上冲之势。
佐使药 - 甘草、大枣：
二者相合，健脾益气，培土制水。土厚则能制水，这是防止水饮内生的根本。大枣重用十五枚，意在固守中焦。
甘草并能调和诸药。
配伍精髓与煎服法：
培土制水： 本方体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及“治水必先实土”的治法思想。
先煮茯苓： 取其味厚力专，直趋下焦，更好地发挥利水作用。
甘澜水： 扬之千遍，取其轻盈流利之性，以助药力利水而不助长水邪之悍气。喻嘉言赞此方“预伐其邪，所谓上兵伐谋也。”
四、适用人群与临床特征（方证要点）
【典型方证】
病史： 有发汗、输液或素体阳虚的病史。
核心症状： 脐下或小腹部动悸、跳动感。这是应用本方的特异性指征。
病势： 为 “欲作” 之态，或伴有轻度的心慌、不安。
或然证： 可伴有小便不利、舌质淡胖、苔白滑、脉弦或沉紧。
【现代临床应用】
肠易激综合征（腹泻型）、神经性尿频： 见小腹不适、肠鸣、悸动，属阳虚水停者。
焦虑症、心脏神经官能症： 表现为脐下悸动、不安感者。
部分前列腺疾病、盆腔疾病： 表现为小腹坠胀、悸动，辨证属水气为患者。
五、鉴别诊断
证型/方证 | 本证（苓桂枣甘汤证） | 桂枝甘草汤证（第64条） | 苓桂术甘汤证（第67条） | 桂枝加桂汤证（第117条） |
|---|---|---|---|---|
病机 | 汗后，下焦水饮欲动 | 汗后，心阳暴虚（病位在上） | 脾虚，中焦水饮上冲 | 烧针迫汗，寒气上冲（奔豚已发） |
主症 | 脐下悸（病位在下） | 心下悸，叉手自冒心（病位在中上） | 心下逆满，气上冲胸（病位在中） | 气从少腹上冲心（奔豚已作） |
病势与治疗 | 欲作（预防拦截，利下焦水） | 已作（急温心阳） | 已作（温中健脾，利中焦水） | 已作（温阳散寒，平冲降逆） |
方药侧重 | 重用茯苓、大枣，培土利水 | 桂甘相配，辛甘化阳 | 茯苓、桂枝配白术，健脾利水 | 桂枝加桂，加重平冲之力 |
六、经方护理要点
本证护理核心在于 “温阳利水，防患未然”。
病情观察：
重点观察悸动部位： 准确判断悸动是在“脐下”（小腹）而非“心下”（胃脘），是正确辨证的关键。
警惕病势发展： 若悸动感向上发展，出现气上冲胸的感觉，提示病情加重，需及时报告。
生活与饮食调摄：
保暖避寒： 尤其注意腹部保暖，避免寒邪引动水饮。
饮食： 宜温热、易消化。可常食山药、薏苡仁、生姜等健脾温阳利水之品。严格限制生冷、油腻、甜食及过多饮水，以免助湿生饮。
七、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
丰富水气病证治： 明确提出“脐下悸”为下焦水饮欲动的指征，丰富了六经病中水气为病的辨证内容。
彰显“治未病”思想： “欲作”二字体现了中医在疾病发生质变前进行干预和截断的预防思想，是“既病防变”的典范。
完善奔豚证治体系： 与桂枝加桂汤证等共同构成了奔豚证由预防到治疗的全过程证治。
【本篇小结】
第65条虽短，但立意深远。
临床指导： 指出发汗后出现 “脐下悸” 是下焦水饮欲动之兆，为 “欲作奔豚” ，当用苓桂枣甘汤温阳培土利水以防范于未然。
辨证关键： 抓住 “脐下悸” 这一局部体征和 “欲作” 这一病势特点。
思维启发： 教导医者要有动态观察病情、预见疾病传变的能力，把握最佳治疗时机。
学习此条，要与第64条对比，深刻理解同是汗后伤阳，因病位、病邪不同而出现的不同转归。临证时，见到“脐下悸”者，即应思及本方。
--THE END--
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