胡希恕讲伤寒论:第61条(学习笔记)
- 2026-01-10 06:59:06
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《伤寒论》第61条：阳虚阴盛烦躁证治学习笔记
一、经典原文
【原文】
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
【注】
本条承接第60条“振寒、脉微细”之阴阳两虚证，进一步论述了误治（先下后汗）导致阳气暴虚、阴寒内盛的危重证候。其核心在于通过“昼烦夜静”这一特征性表现，以及系列鉴别诊断（不呕、不渴、无表证），揭示真阳虚衰、弱阳与阴寒抗争的病机。此证已非单纯阴阳两虚，而是阳虚为急、阴寒独盛，故需急投辛热重剂，单刀直入以回阳救逆。
二、条文深解
本条逻辑严密，需逐层剖析其辨证思维与病机精髓。
“下之后，复发汗”：
误治基础： 重申了太阳病治疗中 “先下后汗” 的严重错误。此种误治次序，先伤里阳，再损表阳，导致阳气暴虚。胡希恕指出此为“汗下失法，造成里虚阴寒证”。
“昼日烦躁不得眠，夜而安静”：
机理探析： 历代注家多认为，昼日属阳，自然界阳气旺盛，人体虚衰之阳得天阳之助，勉强与阴寒之邪抗争，正邪交争，故见烦躁不得眠；夜间属阴，阴寒用事，人体微阳无力抗争，故呈安静状态。此“安静”并非安然入睡，而是阳气衰微、无力抗邪的消极表现。吴谦在《医宗金鉴》中称之为“孤阳自扰于阳分”。 倪海厦则简明指出：“白天有问题，一定是阳不足。”
辨证价值： 此症状模式（夜静昼剧）与阴虚内热之“夜烦昼静”形成鲜明对比，直接将病性指向阳虚。
特征性症状： 此为辨识本证的关键。
“不呕，不渴，无表证”：
不呕： 排除少阳病之心烦喜呕。
不渴： 排除阳明病之里热灼津、大渴引饮。
无表证： 排除太阳病之表邪未解所致的烦躁。
至此，三阳病（太阳、阳明、少阳）的可能性已被排除，病邪不在阳经，其烦躁当属阴证。
鉴别诊断（排除法）： 此为本条辨证思维的精华所在，仲景通过排除法锁定病位病性。
“脉沉微，身无大热者”：
脉沉微： 沉主病在里，微主阳气衰。脉沉微相兼，是少阴阳气虚衰的确切指征。程应旄言：“脉沉微，身无大热，则阴气独治，内系真寒也。”
身无大热： 指既无太阳表证之“翕翕发热”，也无阳明里实之“蒸蒸发热”，表明无实热邪气。此处的“无大热”并非绝对无热，可能伴有残阳外越之“微热”或“小热”，但本质是真寒假热之象。柯琴指出：“幸此微热未除，烦躁不宁之际，独任干姜、生附，以急回其阳。”
确诊依据：
“干姜附子汤主之”：
方证对应： 综合以上分析，病机确定为阳气大虚，阴寒内盛，且病情危急，故用干姜附子汤急温回阳。
三、临床特征与辨证要点
【典型方证】
病史： 有明确的误治史（先下后汗，或过度汗下）。
核心症状：
精神： 精神萎靡，但欲寐。
烦躁特征： 昼日烦躁不宁，坐卧不安，入夜则精神萎靡、异常安静。
寒热： 畏寒肢冷，身无大热（或见颧红、烘热等虚阳浮越之假热）。
关键体征： 脉沉微，或微细欲绝。舌质淡胖嫩，苔白滑。
【辨证关键】
抓独证： “昼烦夜静” 是辨识本证的独特指征。
重脉象： “脉沉微” 是判断阳衰阴盛的决定性依据。
审病机： 紧扣 “阳虚阴盛” 这一核心，排除三阳热证。
四、鉴别诊断
证型/情况 | 本证（干姜附子汤证） | 栀子豉汤证（虚烦） | 少阳病心烦 | 阳明病烦躁 |
|---|---|---|---|---|
病机 | 阳气衰微，阴寒内盛 | 余热留扰胸膈 | 邪犯少阳，枢机不利 | 燥热实结，腑气不通 |
烦躁特点 | 昼日烦躁，夜而安静 | 虚烦不得眠，昼夜俱烦 | 心烦喜呕，口苦咽干 | 日晡潮热，烦躁谵语，大渴引饮 |
关键鉴别点 | 脉沉微，不呕不渴无表证 | 心中懊憹，舌苔薄黄 | 往来寒热，胸胁苦满 | 腹满便硬，脉沉实有力 |
治疗 | 急温回阳（干姜附子汤） | 清宣郁热（栀子豉汤） | 和解少阳（小柴胡汤） | 攻下热结（承气汤） |
五、治疗方向与方药析义
【核心治则】
基本方针： “急救回阳” 。病至阳衰欲脱，刻不容缓，治当用辛热纯剂，力挽残阳。
【干姜附子汤方义解析】
药物组成： 干姜一两、生附子一枚。
方义：
生附子： 大辛大热，温肾回阳，破阴散寒。生用则力猛效宏，直达下焦，以振奋先天肾阳。刘渡舟言：“附子生用则力量更加峻猛。”
干姜： 辛热，温中散寒，守而不走。主要温补中焦脾阳，与附子相配，能温彻上下，先后天同救。古人云：“附子无干姜不热。”
配伍特点： 本方是 “四逆汤去甘草” 。为何去甘草？因甘草性缓，本证阳衰势急，需药力迅猛直达病所，故去其甘缓，使姜附之性单刀直入，成为急救回阳的峻剂。柯琴称其为“四逆之变剂”。
煎服法： 以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
顿服： 即一次服完，意在集中药力，速建功效，适用于急危重症。
六、经方护理要点
本证护理核心在于 “防脱救逆，助力回阳”。
重症监护：
严密观察： 重点监测神志、烦躁情况、体温、脉搏变化。夜间的“安静”需警惕是否为阳气衰亡之象。
防阳脱： 若出现大汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝，为阳脱危象，需中西医结合抢救。
用药护理：
煎服确保： 生附子有毒，需先煎、久煎（1-2小时以上） 至口尝无麻感，以减毒存效。药液温热顿服。
效验观察： 服药后若见四肢渐温、脉象渐起、烦躁减轻，为阳回之佳兆。
生活与饮食调摄：
保暖： 居室宜温暖，患者需重衣厚被，避免一切风寒刺激。
饮食： 绝对忌食生冷。可予温热流食如姜汤、参汤等，以助药力。
七、条文理论价值与本篇小结
【理论价值】
丰富辨证方法论： 本条是 “排除诊断法” 的典范。通过“不呕、不渴、无表证”逐一排除，最终锁定少阴阳衰之本质，展现了仲景高超的辨证思维。
深化对“烦躁”的认识： 明确将烦躁分为阴阳虚实。本证之烦躁属阴躁、虚躁，为阳衰危候，与阳热实证之烦躁截然不同。
确立回阳救逆急证治法： 干姜附子汤作为回阳救逆的基础方和峻剂，为后世治疗亡阳急证奠定了方剂学基础。
【本篇小结】
第61条是论述少阴阳衰阴盛证的经典条文。
临床指导： 面对烦躁患者，必须详加鉴别，分清阴阳。见 “昼烦夜静，脉沉微” 者，即可断为阳虚阴盛之重证，必须果断使用姜附类方剂急温回阳，不可迟疑。
辨证关键： “昼日烦躁不得眠，夜而安静” 是现象，“脉沉微” 是本质。二者结合，方能去伪存真。
思维启发： 体现了仲景 “见病知源” 的诊疗思想。临证时，不能满足于表面症状，必须深入探究其背后的病机本质。
学习此条，要与第58、59、60条紧密结合，完整理解误治后由轻到重（津伤→阴阳两虚→阳衰阴盛）的传变规律，从而在临床中做到见微知著，防患于未然。
--THE END--
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