《伤寒论》第236条学习笔记

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《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。

本条通过对比，论述阳明病热盛，是否发黄，取决于热邪能否随汗、尿而泄越。

原文释义

“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；”

· 发热汗出：

此属阳明病之一般状态。

里热炽盛，迫津外泄，故见发热、周身持续汗出。

· 此为热越：

“越”，散越、发越之意。

此汗出正是里热向外透达、发散之象。

热有出路，则不致内郁。

· 不能发黄也：

因热随汗泄，不与湿邪相合，故无湿热郁蒸发黄之虞。

“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，”

· 但头汗出，身无汗，剂颈而还：

周身无汗，说明肌表腠理为湿热所郁闭，气机不畅，热邪不得外越。

头为诸阳之会，湿热郁蒸于内，可迫津上越，故仅头部汗出。

· 小便不利：

湿热内蕴，影响膀胱气化

或湿热胶结，阻滞三焦水道，以致小便短赤、艰涩不畅。

湿邪无下行之路

· 渴饮水浆者：

热郁于里，灼伤津液，故渴欲饮水。

然因湿邪内停，所饮之水不能化津上承，反增其湿，形成“湿遏热伏”之局。

· 此为瘀热在里：

上述诸症，皆因 “热”与“湿”相互搏结，郁滞于中焦脾胃、肝胆，瘀塞不通所致。

· 身必发黄：

湿热瘀结，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，则必发为黄疸。此黄鲜明如橘子色，属“阳黄”。

“茵陈蒿汤主之。”

治疗湿热瘀结发黄之代表方。其组方之妙，全在使瘀热从二便分消：

· 茵陈蒿（君药）：

苦，微寒，为清热利湿、退黄之要药。

其气清芬，能利热中之湿，透湿中之热，尤善疏利肝胆，为通治阳黄之君药。

· 栀子（臣药）：

苦寒，清泄三焦之火，通利水道。能使上焦之热从小肠、膀胱而出，

与茵陈相配，则湿热从小便去之力增。

· 大黄（佐使药）：

苦寒，泻热逐瘀，通利大便。能使瘀结之湿热从大便而下，给邪以出路。

此处用大黄，非为攻燥屎，意在 “通泄瘀热” 。

· 三药合用，清热利湿，通腑退黄，使壅结于里之湿热，从前阴（小便）与后阴（大便）两条通路得以尽去。

· 辨证要点：

临床见发黄，需察其汗与小便。

若见“但头汗出，齐颈而还，身无汗，小便不利”，兼有腹满、口渴、苔黄腻、脉滑数或沉实者，便是茵陈蒿汤证无疑。

临证若热重于湿，可加黄连、黄柏；湿重于热，可合五苓散；兼有胁痛、寒热往来，可合小柴胡汤。