规培结业考临床接诊学习笔记

说明：博主是浙江省全科医学考生，本文主要是博主备考准备，不一定适合其他省份，参考时需斟酌。譬如单站否决目前博主知道的时浙江和四川两个省份。

1. 考核形式与总体要求

1.1 考试结构

结业考技能考核采用OSCE考站模式，包含基本技能、专科技能、病人接诊及临床思维等环节。本次辅导聚焦于病人接诊环节。

1.2 接诊环节时间与构成

病人接诊环节总时长为20分钟。该时间段内需完成病史采集、医患沟通及全部体格检查。只要操作连贯、不拖沓，时间上是足够的。此环节与体格检查在同一考站进行。

1.3 评分与通过标准

病史采集：满分100分，80分通过。

单项否决：整个考试采用单向否决制。若任何一站（如病史采集）未达到80分，即使其他站通过，整体考试亦视为未通过。

1.4 相关考核项目说明

手写大病历：在接诊环节结束后，另有20分钟用于手写一份完整的大病历，内容包括现病史、既往史、体格检查、诊断、鉴别诊断及诊疗原则等。此项需考前进行手写模拟练习，以避免因不习惯书写而导致时间紧张。

2. 病史采集详解与评分要点

病史采集环节面对的是SP（标准化病人）。目前考试中的SP主要为医学院学生，沟通相对容易；但在其他考试中可能为社会志愿者，需注意避免使用过于专业的术语，以免SP因听不懂而给出错误信息，误导诊断方向。考官依据详细的评分表进行打分，内容固定，必须严格遵循。

2.1 一般情况（5分）

必须询问并记录的项目，包括：姓名，年龄，职业，籍贯

医保情况（主动了解患者家庭经济支付能力和医保情况）必须将所有点都问到，每项有对应的分数，漏问则不得分。建议将“医保情况”整合到一般情况中一并询问，避免遗忘。

2.2 主诉与发病时间（5分）

核心是提炼出患者的主要症状及持续时间。关键在于区分病情是“新发”还是“慢性病急性发作”。SP可能只会回答本次加重的时间（如“35天”），而不会主动提及慢性病史（如“已有两年”）。因此，必须追问：“你是第一次发吗？还是以前就有这个情况？”

2.3 发病诱因

需询问症状在何种情况下发作或加重。例如：

胸痛：与活动、情绪的关系。

痛风：是否与进食特定食物有关。

胰腺炎：是否有暴饮暴食史。

2.4 主要症状特点与发病过程

此部分为问诊基本功的体现，需详细询问主要症状。以“胸痛”为例，应涵盖：

部位：哪个地方痛？

范围：大概有多大？

性质：压榨性、针刺样、隐痛等？

持续时间与规律：持续性还是阵发性？

缓解因素：什么情况下可以缓解？

2.5 伴随症状与诊断思路

询问伴随症状时，应体现鉴别诊断的临床思维，而非机械地从头到脚系统回顾。

正确思路示例：对于胸痛患者，应围绕胸痛的鉴别诊断进行询问。

询问发热、咳嗽、呼吸困难——考虑胸膜炎、肺炎等。

询问反酸、烧心——考虑反流性食管炎。

询问有无放射痛——考虑心绞痛、主动脉夹层等。

需避免的做法：问完主诉后，思维空白，然后开始“头痛吗？胸痛吗？肚子痛吗？”这样的无序询问。

2.6 诊疗经过

此点易被遗忘，但非常重要。需询问：

是否在其他医疗机构就诊过？

是否用过药？具体药物名称？

治疗效果如何？

例题说明：若考核“支原体肺炎”，SP的脚本中可能包含“曾服用阿莫西林或头孢类药物无效”的信息。此信息能提示感染的非典型病原体可能，为诊断提供线索。

2.7 现病史中的一般情况

此部分为固定采分点，必须逐一询问，缺一不可：饮食，睡眠，大便，小便，体重变化

2.8 既往史（12分）

评分表包含6个要点，每个要点2分，必须全部问到：长期用药史，手术史，外伤史，食物及药物过敏史，传染病史（如结核、肝炎），输血史及预防接种史（是否按时接种）

2.9 个人史（6分）

包含3项，每项2分：吸烟史，饮酒史，婚育史

2.10 家族史（5分）

询问两系三代内有无遗传病或类似疾病史。

2.11 人文关怀与沟通技巧（22分）

此部分分数贯穿于整个问诊过程，需特别注意：

回应患者：当SP提问（如“我这是什么病？”、“严重吗？”）时，必须给予回应和适当解释，不能无视。

主动沟通：即使SP未提问，也应主动告知下一步安排（如“情况已基本了解，接下来我们做个体格检查”），体现关怀。态度要求：需表现出同情、鼓励，避免过度引导、指责或无视患者。 整体评估：考官还会从整体上评估问诊态度、表述清晰度、有无初步沟通和耐心提供专业建议等。