经方躬行录学习笔记71（原文版权归闫云科先生）
附子汤
【原文】
1．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)
2．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)
3．妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。(《金匮要略》第二十篇）
【组成】
附子20g白术12g茯苓10g人参6g白芍10g
【煎服】
水浸20分钟，煎40分钟，约450ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
少阴病，身痛，骨节痛，手足冷，背恶寒，脉沉而微细者。
【禁忌】
1．有表证者，忌之。
2．口苦、口渴、思饮、思冷者，忌之。
【类方】
1．真武汤：同属温阳健脾之方。不同者，真武汤证为阳虚水饮停蓄，以头眩心悸、水肿、小便不利为主症。附子汤证为寒湿内盛，以骨节疼痛，手足冷，背恶寒为主症。
2．麻黄附子细辛汤：身痛、恶寒、脉沉，为二方共有之症，然麻黄附子细辛汤证为太阳少阴两感证，有发热而绝无水湿之症。
3．桂枝新加汤：同可治身痛，脉沉迟。不同者，桂枝新加汤证为汗后表邪未解而气阴两虚，筋骨失养，必有发热、汗出等营卫不和症状。
4．白虎加人参汤：同可治背恶寒，然白虎加人参汤证之背恶寒程度较微，出现于热盛大汗之后，与附子汤证从始至终恶寒迥然不同。
“背冷如巴掌大”是痰饮，用苓桂术甘汤，日本汉医常用小半夏汤；“背微恶寒”用白虎加人参汤；整个背特别怕冷发冷，就用附子汤。
真武汤水泛为主，是肾阳虚，头晕心悸、水肿、小便不利，即使口干也不思饮，故将人参换成生姜利水；附子汤是寒盛，痛甚脉无力者用附子汤。
【运用】
1．妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。(《金匮要略》)
2．加桂心甘草，治湿痹缓风，身体疼痛如欲折、肉如锥刺刀割。(《千金要方》)
3．治水病，遍身肿满，小便不利。心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4．遗尿，带下，水肿，怔忡；慢性心功能不全，慢性肾炎，肝炎，风湿性关节炎，慢性肠炎，盆腔炎，内耳眩晕证，脏器脱垂（如胃下垂、子宫脱垂）等属于脾肾阳衰、寒湿内阻之证。(《浙江中医学院学报》1980;5:8)
5．不语、不食，沉睡。(《辽宁医学杂志》1960;6:43)
6．督脉背痛。背冷如冰，脊不可按，脉细微。(《治验回忆录》)
7．心绞痛。伴背冷恶寒，汗出不止，指青紫，舌淡多津，脉沉细。(《中医杂志》1981;11:39)
8．子丑时臂痛。伴多汗，舌胖淡，苔白厚腻，脉沉缓无力。《国医论坛》1988;6:23)
治疗类风湿，痛甚加川乌30g，草乌10g。
【浅议】
此温阳益气，祛寒化湿之方。临床使用以背腹畏寒、手足发冷、骨节疼痛、脉沉细迟为目标。
素体阳气不足，或误汗、误下、或过用寒凉致阳气虚弱，不能温煦背腹，充达四末，故背腹畏寒如扇、手足发冷，夜间尤甚。阳虚则寒湿不化，留着关节、肌肉、经脉，阻遏气血运行，故身痛、关节痛也。方中大量附子、白术配伍，可知寒湿之盛。口中和者，口不苦不干之谓也。此外，精神萎靡，面色苍白，身重嗜睡，足跗水肿，大便稀溏，小便清长，带多清稀，口中多津，舌淡润无苔，或水滑苔，或淡黑滑苔，脉象沉细、两寸无力等阳气虚弱、寒湿内盛症状亦在应有之列。
本方与真武汤，仅一药之差，真武汤证"为有水气"，以头眩、心下悸、呕吐、腹痛、小便不利为主症，故用生姜宣之散之。本方偏重于寒湿，以肢节疼痛、手足冷、背恶寒为主症，故倍白术、附子，加人参以温之补之。二方之用，何以辨别？痛甚、脉虚弱者用本方，小便不利者用真武汤。
【病案】
1．脚冷
张某，男，45岁。面白眸明，丰神楚楚，英悍之色写于眉宇，执忻州电信之印，事必亲躬，日无刻暇，致阳气暗耗。近夜间足心冷，如风吹、如扇扇，直透骨髓，难以入寐。重被、电褥、足心贴膏药始觉安然。素腰脊疼痛，双膝发冷。知饥思食，二便正常。口不干苦，舌淡红，苔白腻。脉沉细缓，诊腹无压痛。
脉证观之，此肾阳虚也。《素问·生气通天论》云："阳气者，烦劳则张","阳者卫外而为固也"，繁劳过度，阳气损伤，则难以卫外，温煦分肉。足掌者，少阴肾脉之源，肾阳不足，是以足心如扇。腰膝冷痛，苔腻脉滑，皆阳气虚弱、寒湿为患之症。目下之治，当扶益阳气，温化寒湿。仲圣附子汤可治少腹如扇，岂能不治足掌如扇？拟：
附子10g白术15g茯苓15g白芍10g党参15g三剂
二诊：附子汤果能弱者可强，寒者可热，二剂尽足暖如昔。腰膝仍痛，因赴京开会，不便服用汤药，改金匮肾气丸治之。
2．失眠
谢某，女，28岁，唐林村人。感冒后不欲食，本属脾胃虚弱，应补之益之，却为胃中积滞，用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增，并出现夜间不寐，迄今已十四日矣。询知胸闷心悸，倦怠畏寒，身重跗肿，四末发冷。食后心下沉闷，大便溏，小便不利，口不干苦。视其舌，淡红无苔。切其脉，沉缓无力。诊其腹，心下痞满，无抵抗。
脉证分析：温病伤阴，伤寒损阳，《素问·生气通天论》篇云："阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。"今伤寒后阳气不足，复经攻下，阳气更虚，致水饮泛滥，凌心则神不安宅而心悸不寐；饮邪弥漫，中州无光，土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾，化气利水，阳气旺则阴自消，脾土健则水自落。调兵遣将，真武汤、附子汤皆可胜任，然本案脉象无力，似更宜附子汤也。拟：
附子10g白术15g茯苓15g白芍10g党参10g生姜10片二剂
二诊：夜寐可达5小时，小便增多，身重跗肿大减，畏寒亦轻，四肢转温。纳化仍差，脉舌如前。阳气恢复一分，水饮退却一分，今效已昭然，恢复健康，企踵可待。
原方三剂。
三诊：夜寐甘甜，纳化几近正常，令服归脾丸以善后。
按：不寐一症，以血虚阴亏，心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛，水饮不化，致多寐者有之，致不寐者，之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状，拟用附子汤温阳气，消阴霾。仅五剂，便阴阳交泰，睡寐甘甜。
