桂枝芍药知母汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：关节肿痛剧烈难忍者。

经典方证：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。

延申症状：

1.关节疼痛的自身免疫性疾病：风湿热、亚急性变应性败血症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮、紫癜肾、干燥综合征、关节型银屑病。

2.骨关节及其周围组织疾病：增生性骨关节病（骨关节炎、骨质增生）、肩周炎、腱鞘炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、梨状肌综合征、股骨头坏死、膝关节滑膜炎、膝关节积液、颞下颌关节紊乱综合征、痛风等。

四：适用体质

1.风寒湿痹体质：面色萎黄或苍白，关节肿胀变形，遇冷疼痛加重，怕冷明显，舌色淡红或暗淡，舌苔白腻或滑润 。关节疼痛、肿胀、屈伸不利，肢体麻木，活动受限，常伴身体瘦弱、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐等症状 。

2.气血不足兼风湿：面色暗沉无血色，易疲劳，食欲差，大便稀溏，舌淡苔白 。关节疼痛伴有气血虚弱症状，如身体瘦弱、精神萎靡、脉细弱等。

3.寒热错杂：关节红肿热痛（或红肿不明显但疼痛剧烈），遇寒或遇热症状加重，伴有关节活动受限，或有怕风、怕冷、轻微发热等表现，舌苔薄白或黄腻，脉象弦紧或弦数 。

五：适用腹证

1.胃部水饮内停：胃中有水饮停留，表现为想吐又吐不出来的状态，类似过量饮酒后的不适感 。胃气上逆，水饮随气上冲，导致心中郁闷不舒，但不直接呕吐，是气上冲带动消化道上冲而非单纯胃气上逆 。

2.腹部水湿积聚：可见腹满、腹胀，尤其饭后饮水后腹胀明显 。水湿内停于下焦，表现为小腹冰凉，常伴尿多、便溏等里虚寒症状

3.气上冲心目眩：水饮上冲，压迫横膈膜，导致呼吸困难、气短，同时水携气上冲引起头晕目眩 。水饮上泛，可见心慌、心悸等气上冲症状。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.黄芩

知母：适用于实热兼有阴虚或纯阴虚火旺者，证见口干舌燥、骨蒸潮热、消渴多饮。基本作用为对血管内水分的减少有改善作用，可以极致发汗和泻下，当血管内水分减少得到改善后，可以间接地促进肾脏的排水反应即利尿作用。消渴者多用知母而兼行水。

治汗出而烦：所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或出黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主的烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦；黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦；栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临证无痛窒症状，故称之为虚烦。

3.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

4.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

5.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

6.麻黄

促进心脏搏动：通过促进心脏的搏动来增加心血输出量，进而增加全身各处的血流量。

协助排水：当汗方作用基(如桂枝甘草基)同时存在时，主要促进皮肤中的血流增加，从而通过皮肤排水作用改善异常状态；当汗方作用基不存在时，则主要促进肾脏中的血流增加，通过经过肾脏排水改善异常状态。通过皮肤排水或肾脏排水作用去除胸部异常积聚的水分，减轻哮喘发作或咳嗽。同样地，通过去除面部、躯干、四肢异常积聚的水分，改善全身各处的浮肿。并且，通过去除肌肉、关节及其周围异常积聚的水分，改善肌肉痛、关节痛或神经痛。

7.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

8.白术

利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。

9.防风

胜湿止痛：防风，味甘，温。主治风邪伤头引起的眩晕、头痛、怕风；风邪使眼睛不能视物；风邪走窜到全身使骨节疼痛。具有祛寒解表的作用，温而不燥，同时可以解除气血瘀滞所致的风湿痹痛，是临床常用的祛风湿、止痹痛药，无论寒痹还是热痹都可以配伍适用。

七：临床加减

关节疼痛剧烈、不能屈伸者，去附片，加制川乌，制草乌，北细辛。

下肢关节肿痛者，加怀牛膝，薏苡仁。

疼痛剧烈伴有关节畸形者，可加全蝎、蜈蚣。

八：三部六病

归类：表寒+表实+枢寒+里虚

组方：表寒用桂枝，表实用麻黄，枢寒用附子，里虚用白术

九：注意事项

1.关节肿痛发红而有灼热感，身体无畏寒怕冷、尿赤便干、烦躁亢奋、舌红脉滑属热痹者慎用。本方辩证要点，在于风湿痹阻，化热未甚，与一般风寒湿痹而尚未化热者在脉证上自有区别，治法亦当有异。如化热已甚，出现周身关节痛甚难以转侧，甚至于手不能屈，足不能立，壮热，口渴喜欢，烦躁，舌红，苔黄燥，脉滑数洪大者，此乃转为气分热盛，治宜清热通络，可用白虎桂枝汤，其间当细辨别。

2.本方证之痹，乃由风湿之气杂至引起，颇与《素问.痹论》之痹所指基本相似。丹波元简氏认为：“历节即《痹论》所谓行痹、痛痹之类，后世称之为痛风是也。风湿之邪侵入机体，留滞关节，阳气不能达于外而痹阻，痹则气血不畅，故见症肢节肿大疼痛；风湿郁久化热，销铄肌肉，则身体瘦弱(尪羸);脾阳失运，湿热下注，则脚肿如脱。以上三证，与今之风湿性关节炎，类风湿性关节炎后期，出现身体极度消瘦，独膝踝关节肿大或变形者相近似。湿阻中阳，胃中湿热上蒸，耗气伤阴，清阳不升，浊气不降，故现头眩短气，甚或温温欲吐。”

3.历代注家对本方证认识不一，有人认为是湿热者，有人认为是风寒湿混合邪者。言湿热者，因风湿容易化热，故见症不同程度的发热证候；言风寒湿者，因寒主痛，而临床表现，未见得热则舒，得冷则剧的特征。因此本方证偏于风湿的历节。痹病每多寒热夹杂，本汤寒热温并用最为适宜。但配伍时宜灵活掌握。本病患者多易出汗，除寒湿偏重者外，常可舍麻黄、生姜不用，以防辛散太过；川乌祛风温经止痛胜于附子，故原方附子该为川乌较好；生地甘寒滋润，抗风湿，可加入方中与知母合用，以制桂枝、川乌之温燥，且可增强祛风湿作用；寒重于热者重用桂、乌；热重于寒者重用知、地。

4. 浅田宗伯说，此方以身体瘣㿔（意为结块，形容关节肿大）为目的。历节经数日，骨节如木瘤肿起，两脚微肿、痿软，因疼痛上逆致头眩干呕者，此方可治。又可用治腰痛、鹤膝风，又对于俗称之踵脚气（指局限于足踝部的水肿）者，此方有效。

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