经方躬行录学习笔记64（原文版权归闫云科先生）
柴胡桂枝干姜汤
【原文】
1．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。(147)
2．治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神效。(《金匮要略》第四篇附方）
【组成】
柴胡24g桂枝10g干姜6g天花粉15g黄芩10g牡蛎30g炙甘草6g
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
太阳病误下后，症见寒热往来，胸胁满结，心烦，口渴，但头汗出，小便不利，大便稀溏，口苦及太阳病证者。
上热中湿下寒体质。
症状：体质虚弱，腹软无力，脐部悸动，胃有震水。舌质淡，关脉不等，左手脉多弦细，右手脉多滑实有力，尺部脉多沉紧。面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或肩背强痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。
黄煌教授的相法可做参考：浓眉大眼、方脸、面色白皙或青黄，舌边淡红舌中淡，苔偏厚。语音低微，胆小，体味偏骚。不善言谈。脉弦迟。
【加减】
1．腹胀下利，倍干姜。
2．背痛倍桂枝。
3．腿肿加黄芪、白术。
4．呃逆加砂仁、紫苏。
5．脉弱者，加人参。
寒气重加附子能调和六经升降；湿气重加苍术、藿香。
热证突出，寒证次之者，原方加连翘、栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。
寒热夹杂的咳嗽，合半夏厚朴汤。
寒热夹杂的痞满，合枳术汤。
寒热夹杂的盆腔炎合当归芍药散。
小柴胡合当归芍药散用于半表半里偏阳，柴胡桂枝干姜合当归芍药散用于半表半里偏寒，是治疗厥阴病寒症的主方，合良附丸更佳。
【禁忌】
1．大便秘结者，忌之。
2．非寒多热少，或但寒不热者，忌之。
【类方】
1．小柴胡汤：同可治寒热往来、胸胁苦满。不同者，小柴胡汤证邪在少阳，绝无虚寒之证。
2．柴胡桂枝汤：同可治寒热往来、胸胁苦满。不同者，柴胡桂枝汤证为太阳少阳同病，除少阳证外，复有恶寒发热、肢节疼痛等太阳病症状。
【运用】
1．治疟，寒多微有热或但寒不热。(《外台秘要》)
2．恒易恐惊，胸腹动悸，挛急恶寒，手足微冷，虽夏月亦复衣。惊后必下利，得大黄剂则利甚。(《皇汉医学·成绩录》)
3．以弛张热为目标，屡用于较小柴胡汤症更虚的疟疾、肺结核、肾盂炎、瘰疬等。以微结为目标，可用于结核性腹膜炎之腹膜肥厚而硬者，胃酸过多症、急性肾炎、肾病。亦可用于柴胡加龙牡汤症相似的虚证，如癔病、神经质、神经衰弱等之虚证突然发生上火，肩酸痛，肝积者，尤其多用于妇女之虚证者。以头汗出、口渴为目标，用于头部或上半身湿疹。(《中医临证处方人》)
4．慢性衰弱症，疟疾寒多热少，以及无热性疟疾，舌干、胸腹动悸、汗多、头汗出，或盗汗出，腹部软弱无力而有上冲急迫之症。(《古方临床之运用》)
5．慢性肝炎腹胀，便溏，脉弦缓，舌淡嫩苔白滑者。(《伤寒挈要》)
6．久患赤白带，身瘦乏力，往来寒热而渴者。(《古家方则》)
7．心悸。伴入夜身冷寒战，子时后汗出身热而寒解，脉弦细数。(《内蒙古中医药》1989;2:28)
宋柏杉经验：柴胡桂姜汤是治疗少阳里虚寒证，但头汗出，寒多热少，或者是但寒不热。临床应用广泛。
一、虚人伤寒感冒或感冒后遗症，可以加人参或者党参6-10g，不超15g。
二、慢性咳嗽，也可以加杏仁，或款冬花，或紫菀，不能过三味，除金石药量不要超过主方。
三、治疗慢性胆囊炎，胆石症，还有肝硬化、乙肝等。①护肝比如是肝炎、肝硬化，可以加当归、鳖甲。②胆囊炎、胆石症，可以加金钱草50~100g。③对于胆结石、尿结石、肾结石效果都非常好。胆石症有疼痛可以加郁金。
四、柴桂姜经常用于治疗肿块、结节。①颈部的肿块结节，甲状腺疾病，甲减、甲亢、结节，淋巴肿大加上青皮6g、浙贝母6g。②乳腺肿块加瓦楞子10g到30g。③食道和胃的病变见柴桂姜证，加海螵蛸6g，香附6g。④肠道肿物柴桂姜证型的，加蜣螂6~10g。⑤泌尿系统的问题，合上栝楼瞿麦丸。
结节肿块往往都是由于能量的聚积导致物质的聚积，一些个痰浊，淤血形成了肿块，要用小量的，把这些个物质能量转移走。小则通，大则补，如果你剂量太大了，就变成补的了，药性也就变了。
五、常用于治疗肋间神经痛，还有一些个更年期综合症等。
六、治疗带状疱疹的后遗症，往往都合上麻附辛。
七、治疗慢性的胃肠炎或者溃疡性结肠炎。
八、可以治疗一些急慢性的腹泻，便血可合黄土汤；虚寒便秘，可加肉苁蓉，；老年人直接合济川煎（肉苁蓉15-20g，升麻3-6g，牛膝6g，当归20g）。
九、治疗皮肤病，像牛皮癣、皮肤的风疹、湿疹、隐疹等，加祛风四味荆芥6g，防风10g，僵蚕10g，蝉衣6g。①治牛皮癣加麻附辛。②扁平疣长得比较深，色是比较黑，透在皮下的，加炒薏仁15克，疗程会长。如果是孤立的扁平疣，用鸦胆子胶布一粘，固定在这个疣上。如果是大面积大范围的，口服汤药。③痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
十、治疗寒疟。
宋柏杉常用剂量：柴胡15g黄芩10g桂枝15g干姜6g天花粉10g牡蛎10g炙甘草6g。
其他运用：
1.肺结核盗汗不止加黄芪、茯苓，持续发热加黄芪、鳖甲，咳嗽严重加五味子。
心肌炎、贫血性心悸气短、瓣膜病、心动过速加吴茱萸、茯苓，血瘀加益母草或化瘀剂，血虚发热加鳖甲。
2.治疗结节、囊肿、面部色斑，本方加白芥子9g。结节囊肿需要耐心治疗数月之久。宋柏杉经验加青皮6g、浙贝母6g（小剂量为化，大剂量为补），南极先生再加生半夏3g，猫爪草6g，生姜6g。
3.可治疗肩背引痛胸膜炎。
【浅议】
此少阳太阴并病治方，临床使用以寒热往来，寒多热少，胸胁满结，心烦口渴，腹胀便溏为目标。
本方系遵小柴胡汤增减法而成，因口渴不呕，加天花粉去半夏；因胸胁满结，去大枣加牡蛎；因发热，去人参加桂枝；因下后里寒，加干姜以温里。是方柴胡黄芩和解枢机，桂枝干姜温阳化气，天花粉止渴润燥，牡蛎软少阳之结，甘草和调诸药，为少阳太阴相兼、寒热互见之治方。
本方适用于少阳有热，中州呈寒，肝脾不和，运化无力者。少阳证表现有寒热往来，热多寒少，头汗出，或上半身出汗，胸胁满痛，眩晕，心悸，嗳逆，叹息，心烦，目赤，咽痛，口苦，口臭，口渴，口唇干燥等症状；脾家虚寒可见寒多热少、或但寒不热，神疲乏力，饮食不思，脐腹隐痛，腹胀，子夜尤甚，大便溏泻，得冷益甚，小便不利，下肢水肿，后背疼痛，手指不温，舌淡润，苔白滑，脉象弦细，或沉缓无力。似此肝郁脾虚之状，正乃慢性胃肠炎、胃肠神经官能症、慢性肝炎、肝硬化等病之临床表现。仲圣《金匮要略·脏腑经络先后病脉症》第一篇云："见肝之病，知肝传脾，当先实脾。"慢性肝炎、肝硬化之腹胀满，大便溏，为肝病传脾，脾虚中寒之象。此时之治，舍温阳健脾别无他法，用柴胡桂枝干姜汤最为恰当。若囿于肝炎之炎，为火上之火，予以苦寒清利，必致病情恶化。是方桂枝干姜辛温散寒，可温益脾胃之阳，一如釜底加薪，薪高则火自旺，火旺则土自厚，土厚则万物生。临床证明，服本方三至五剂，阴寒诸症多能减轻，脾胃运化渐可复常。
柴胡桂枝干姜汤之腹症：腹肌无力，腹壁柔软，胸胁苦满，或可触及肝脾，脐上动气应手。脐腹部温度较低，或有腹水症者。
条文谓初服微烦，再服汗出便愈。因本证之心烦，为火郁于内，桂姜辛温助火，故初服心益烦，再服则郁火发、汗出而愈。药后汗出非解表使然，乃少阳枢机通利、阳郁得宣，病愈之兆也。
【病案】
1．肝炎
吴某，女，43岁，干部，2003年3月13日初诊。云1982年体检，发现乙肝大三阳，以肝功能正常，未认真以治。1998年春，因家遭不造，长期操劳任重，出现饮食不思，体倦无力，胁痛腹胀。住省医院检查，转氨酶360U，胆红素27μ mol / L ，白蛋白31g/ L ，球蛋白34g/ L ，经抗病毒、保肝、对症治疗，症状减轻，肝功能好转而出院。五年中治疗未停，症状时轻时重。望其面色微黯，颧颊晦斑甚显，精神萎靡，形体消瘦，舌质淡，苔白腻。询知纳谷无味，食虽少而午后、子夜脘腹胀甚。口干口苦，胸胁苦满，大便日一二行，或溏或秘，食水果则泄泻。小便短黄，时尿急灼痛。旦暮寒热，腰背疼痛畏寒，失眠多梦，不耐繁劳。经行先期，量多，延期十余日，带下淋漓。诊其脉，弦细无力。触其腹，腹壁软，右胁下拒压，脾不大，当脐悸动。上月肝功能检验：转氨酶126U，胆红素19μ mol / L ，白蛋白33g/ L ，球蛋白32g/ L 。索阅所服方药，西药有多种维他命、水飞蓟素，中药方多有板蓝根、大青叶、龙胆草、黄柏等苦寒品。
脉证观之，此肝郁脾虚，上热下寒证也。据说我国有一亿多乙肝病毒携带者，其中约10％发展为慢性肝炎。肝炎除阳黄外，单纯湿热者少若晨星。板蓝根抗病毒，仅抗湿热病毒，寒湿病毒，非所宜也。不辨寒热，皆投苦寒，显属谬误。本案所呈，太阴虚寒为主，及肝郁气逆、气血两虚之证。故宜健脾疏肝，匡扶中气为治。拟柴胡桂枝干姜汤加味：
柴胡15g桂枝10g干姜10g黄芩10g牡蛎15g天花粉15g炙甘草6g党参15g白术15g茯苓15g五剂
二诊：腹胀减、胃纳增，诸症见轻。然实脾之治，绝非旦暮之期。
守方续服。
之后，胁痛加川芎、郁金，经期或减桂枝，或加三七，治疗半年余，服药百余剂，临床症状消失。2004年11月23日作肝功能检验，结果显示各项指标正常，乙肝五项呈小三阳， DNA 呈102。
2．脘胀
张某，女，45岁，河拱村人。中年丧偶，失伴孤鸿。人生旅途之不幸，养老抚幼之艰辛，招致胸脘胀闷，纳化呆滞，遇事惊悸，夜间不寐等诸多病症附身。某医院诊断为神经衰弱，轻度胃下垂（钡餐），经治不效。
患者胸胁苦满，咽中梗塞，如有炙脔，肩背发冷，口干苦，不思饮，不思冷，冷则肠鸣，腹内不适，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。舌淡红，苔薄白，脉弦细。腹诊，心下痞满，腹皮薄弱，无抵抗。
观其脉症，知为肝气郁结，犯胃克土，加之体劳心瘁，心脾两虚。肝郁则胸胁苦满，脉象见弦；心虚则心悸少寐，体倦乏力；脾虚则运化维艰，纳谷呆滞。治宜先调肝胃，后补心脾，拟柴胡桂枝干姜汤：
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂
二诊：脘胀减轻，纳谷增加，大便日一次，睡眠较前好转，肩冷亦轻。效不更方，原方续服三剂。
三诊：脘胀已止，诸症均轻。睡眠仍差，舌淡红、少苔，脉弦细弱。观其脉症，木土已化敌为友，肝脾亦各司其职，补益心脾，时机已熟。拟归脾丸1斤，早晚各服1丸（10g)，嘱其调节情绪，豁达宽容。
3．颤抖
段某，32岁，石家庄村人。绝育手术时，胆怯恐惧，如刃在颈，肢体颤抖不已，术后一年余，时仍颤抖。若耳闻巨响，目睹异物则抖动尤甚，强行按压可得暂止。素日心烦易怒，胸胁苦满，喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可，食冷则泄泻。口干口苦，舌淡红润。脉象沉弦。腹诊：心下冲逆悸动。
沉主里，弦应肝，从脉证分析，胸胁苦满者，郁也；心烦口苦者，火也；食冷泄泻者，寒也。结合病史，乃惊气所伤也。惊则气乱，郁则气结，一乱一结，故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之症。治当舒肝解郁，镇惊安神。拟柴胡枝干姜汤：
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草6g三剂
二诊：三剂未尽，颤抖已止，胸膈松快。为巩固其效，嘱再服三剂。
按：惊恐、恼怒引起之诸症，临床上凡脉上鱼际，及胸满烦惊者，余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱，且有得冷即泻之寒证，故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊，调理热寒，对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者，用之最宜。
