枳实薤白桂枝汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.短气喘息例

王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口，一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。此哮喘也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味：黄芪15g，白术10g，知母10g，升麻3g，柴胡6g，桔梗10g，桂枝3g，两剂。二诊：哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。处方：山药15g，芡实15g，龙骨、牡蛎各15g，党参15g，白芍15g，五味子6g，沉香3g（冲），3剂。三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：枳实10g，薤白10g，桂枝6g，栝楼实15g，半夏10g，苍术10g，厚朴10g，两剂。四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之表现也。原方加附子4.5g，3剂。五诊：症状基本消失，原方续服3剂而愈。（闫云科.临证实验录）

按：本案主症喘息短气，喘剧则胸痛彻背，心下拒压，系仲景所论胸痹之表现。本案枳实薤白桂枝汤主症悉具，正合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》所说：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”故与枳实薤白桂枝汤获效。本案病机为胸阳不振，气滞痰阻。治以枳实薤白桂枝汤，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲，诸症自除。本案因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气，两次补益均罔效，故证实而非虚，本案久治而不效，皆因脉微之故也。

2.气逆咳嗽例

孙某，男，64岁。初诊：2014年7月29日。主诉：咳嗽半年。半年来咳嗽不止，于胸科医院就诊，CT：双侧胸膜钙化。服西药抗生素及止咳药乏效。

刻下：阵发性咳嗽，痰出咳止，胸中气满，觉气喘，上冲感，大便基本成形，小便可，纳一般，眠安，口干。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。2010年及今年曾查双侧胸水，2月于胸科医院怀疑结核性胸膜炎予抗结核治疗。阵发作咳，胸中气满，气喘上冲，苔腻脉弦滑，太阴痰饮之象。虽无胁下逆抢心，但胸中气满，且觉气逆，与枳实薤白桂枝汤条文相类，加半夏降逆化痰。处方：枳实10g，薤白10g，清半夏15g，桂枝6g，厚朴10g，瓜蒌30g 7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2014年8月5日。服药至第4剂时咳嗽减轻，痰量减少，今晨痰量有增，色白泡沫样，大便软、时溏，小便频，口干苦，舌暗苔薄腻，脉弦滑。服药症减，药证对应。口干苦，现少阳证，合小柴胡汤。前方加柴胡12g，黄芩10g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g，党参10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2014年8月12日。咳嗽痰量明显减少，气逆感减轻，气喘明显改善，仍口渴，时口苦，纳谷不馨，大便日4次，不成形，小便可，眠安，病减少七成，患者诉该早来看中医就好了，免受半年咳嗽气满之苦。近10天两体侧两胁部、双上肢外侧有抓痕，瘙痒，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。病症大减，方证相合。两侧抓痕瘙痒，仍属少阳，二诊合入小柴胡汤正确，且瘙痒亦可能为邪气外达之象。

按：枳实薤白桂枝汤治疗有痰饮内阻，且有气逆的患者。与茯苓杏仁甘草汤证和橘枳姜汤证相比，枳实薤白桂枝汤证气逆明显。方中桂枝、枳实都有降逆之效，而厚朴、枳实行气力强。胸满气逆，呼吸疾病中就容易见到此类患者。原方有瓜蒌、薤白，有瓜蒌薤白剂的意味，说明本方偏重治痰。苓桂术甘汤证也可以出现胸满咳嗽，且有冲逆表现，但苓桂术甘汤证气冲是从心下，不是胁下，两者部位不同。

奔豚汤则气冲从脐下，个别可以是从胸骨后，但也不是胁下气冲。苓桂术甘汤证与奔豚汤证均可出现胸满症状，但均为冲逆时伴胸满，而枳实薤白桂枝汤证胸满可为持续性。（黄煌医案）

3.胸痹例

凌某，男，61岁，1999年10月24日初诊。主诉：阵发性胸痛，伴头晕1年，加重半月。病史：患者于1998年因劳累及精神过度紧张而突发心前区疼痛，放射至肩背部，当时大汗淋漓，历时几分钟，休息后可缓解。同时伴胸闷、气短、心悸，心中有痞塞感，四肢麻木，去当地医院检查。当时血压135/90mmHg，心电图示：心肌供血不足，心房纤颤，诊断为“冠心病，心房纤颤”，给予长效硝酸甘油、硝苯地平等药口服，心绞痛虽有缓解，但其他伴随症状未见缓解。近半月又因劳累，心绞痛复发，且较前发作频繁，伴心悸、心中痞塞感，疲乏，头晕尤甚，恶心欲吐，含服硝酸甘油效果欠佳，而求诊于刘老。诊查：精神差，双手微颤抖；舌质淡红，舌苔薄白，边有齿痕，脉弦细结代。心率98次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等。血压140/90mmHg。

中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病，心绞痛，心律失常，心房纤颤。辨证：胸阳痹阻，胃气不和。治法：通阳宣痹，理气和胃。处方：瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤加减，全瓜蒌15g，薤白12g，半夏12g，党参15g，生黄芪30g，桂枝9g，香附9g，陈皮9g，赤白芍各9g，枳实9g，生姜3片，三七粉1g（冲服）。水煎服，日1剂，10剂。

1999年11月22日二诊：服上方30剂后，自觉精神转佳。劳累时仍稍感心前区疼痛，但胸闷、气短及头晕均有减轻。继以此方加减，调治3个月，心绞痛、心悸、气短、头晕等症状均有缓解；脉弦细，舌质淡红，苔薄白。复查心电图基本恢复正常，偶见房性期前收缩。随访1年，身体健康状况良好，虽有时劳累，但心绞痛未再发。

按：胸闷、疲乏、脉弦细提示为心阳痹阻；心中痞塞、恶心欲吐乃胃气不和。采用心胃同治之法。仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”本案之胸痹心痛，刘老以瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤为主，加生黄芪、党参益气健脾，脾气旺则心气足；桂枝辛甘性温，能助心阳，通血脉，止悸动；三七、赤芍活血行瘀；增香附一味，乃气为血帅，气行则血行，疏通血脉；又兼胃气不和，佐以橘枳姜汤理气和胃。综上观之，刘老以通阳宣痹为主，佐以理气和胃、健脾益气等法，体现了“胸痹不离于心，不止于心”的治则，治疗以心为主，兼顾他脏。

4.急性支气管炎例

34岁妇女，恶寒发热，咳嗽，体温39℃，辗转反侧，痛苦难忍，口干，无汗，用大青龙汤发汗，翌日体温虽降至37℃，但此次频频咳嗽，喉中咝咝痰鸣，咳时胸痛如锥刺。

由于左乳上部剧痛，用小陷胸汤、小青龙汤和桔梗白散，但均无效。于发病后第5日，因胸痹、喘息、咳嗽、胸背疼痛、短气严重，与瓜蒌薤白半夏汤。服药后感觉胸中爽快，服用3日，胸部所见（症状）完全消失而痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案曾用过多张处方，有必要分析一下相关方证。用大青龙汤之后，体温降至正常，因此，发热不是主症。所剩的症状有咳嗽、痰鸣及胸痛。小陷胸汤证应该以心下压痛为主症，胸痛超出其范围，因此，选用小陷胸汤不合适，虽然不是绝对的，但在没有脉象等其他证据支持的情况下，使用小陷胸汤是勉强的。虽有咳嗽，但痰液不清稀，“喉中咝咝痰鸣”，有可能痰液黏稠不容易咳出，因此，选用小青龙汤也不合适，而且，如锥刺的胸痛明显超出小青龙汤证的范围。桔梗白散有祛痰、排脓之效，且泻下作用强，脉象及心下部有力才可以使用，但从案中看不到这些表现。

患者“左乳上部剧痛”，这种局限性剧烈胸痛应该属于干性胸膜炎的表现。瓜蒌薤白半夏汤治疗的主要方向是心绞痛或心肌梗死的疼痛，用于治疗胸膜炎也有效，提示本方的作用机理有可能是阻断神经对疼痛的传导，不一定是改善心肌供血。

5.心肌梗死例

郭某，男，60岁。主诉：胸闷、胸痛反复发作3年，加重1天。初诊时间：2014年3月13日。现病史：患者3年前某夜间突发胸口发热、浑身发冷，遂至某医院急诊，被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，对症治疗好转后出院。1个月前，患者又突发心前区压榨紧缩感，胸闷、胸痛，放射至左后肩背，大汗出，乏力，有濒死感，意识清醒，视物模糊，于某医院就诊，诊断为急性冠脉综合征，急性非ST段抬高型心肌梗死，经过治疗症状缓解。今日患者再次出现压榨性胸闷、胸痛、喘憋。刻下症：胸闷、胸痛，每天均发作，每次发作持续约1～5分钟，每天发作数次，喜用手捶打胸前方舒，时有后背心疼痛，心慌，汗少，咽干，口干，喜热饮，晨起咳嗽、咳痰，色白质黏，脾气急，全身怕冷，纳、眠可，二便可。舌淡，苔黄腻，脉弦滑。既往史：2003年行肺癌切除术，2006年行结肠癌切除术。辅助检查：全血肌钙蛋白10.876μg/L。诊断：西医诊断：①急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死；②肺癌切除术后；③结肠癌切除术后。中医诊断：胸痹，胸阳不振，痰瘀互结。治疗：瓜蒌薤白半夏汤合旋覆花汤：瓜蒌25g，薤白45g，清半夏12g，旋覆花45g，茜草15g，桃仁15g，当归12g，柏子仁18g。水煎服，每日1剂，煎药房代煎后加以20～30ml高度白酒，然后重新煮沸，放温后分2次早、晚服用。3剂后，患者诉胸闷、胸痛、心慌缓解，汗少、咽干、口干减轻，全身怕冷明显好转，自述服药后全身从后背至左肩到前胸有温热、舒适之状为发病以来前所未有。继续服上方4剂，胸闷、胸痛、全身怕冷均痊愈。

按：本案患者症见胸闷、胸痛、时有后背心疼痛，苔腻，这与瓜蒌薤白半夏汤的方证“胸闷痛，后背心痛，苔腻”相符合，故用瓜蒌薤白半夏汤以通阳化痰宣痹，同时考虑到患者胸痛甚，频繁发作，故适当增加薤白的剂量。旋覆花汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》，原文说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许，上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”此方方证是胸痛喜用双手捶打，喜热饮，舌黯，脉弦革。本案患者有喜用手捶打胸部，喜热饮之症，符合旋覆花汤方证，故可用此方。清代医学大家叶天士在旋覆花汤的基础上增加桃仁、当归、柏子仁等药，用以治疗郁证、虚劳、便血、胁痛等，后世医者将叶天士对旋覆花汤增味所成方剂描述为叶氏旋覆花汤。考虑到本案患者还有脾气急、脉弦滑，故更用叶氏旋覆花汤兼以行气解郁，活血通络。此二方相叠用，7剂后患者胸闷、胸痛及全身怕冷症状均痊愈，可见经方叠用在临床治疗中确有效验。

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