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学习笔记|“保留天然牙”or“拔除后种植”

2026-04-23 20:36:03

Survival（存活）：牙齿或种植体仍然存在于口内。
Success（成功）：除“仍在口内”外，还需满足预设的临床、影像学及患者感受等标准。
Failure（失败）：未达到成功标准，或已脱落/拔除。

成功标准（success criteria）的界定

1.种植治疗的成功标准

种植体无松动

患者无相关症状和不适

负重后第一年边缘骨吸收＜1.5 mm，此后每年＜ 0.2 mm。

种植体的位置不阻碍牙冠或修复体的戴入。

长期成功率至少维持在：5年85%，10年80%。
种植体周围无透射区（No evidence of peri-implant radiolucency）

2.牙髓治疗的成功标准

理论上：保留患牙、根尖周病变愈合、无新病变、无主观症状
实际研究中：最常还是看“无临床症状 + 影像学根尖周愈合”

可使用根尖周指数 PAI 作为影像学评估的视觉分类系统

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3.固定修复（FDP： fixed dental prosthesis）的成功标准

尚未形成统一的定义或共识分类系统，大多数研究中，仅仅将修复体的临床固位情况以及天然基牙是否丧失作为衡量其是否成功的指标。

不同治疗方式之间为何难以直接对比？

牙髓治疗、天然基牙固定修复体与种植治疗之间难以直接比较，主要基于以下几个核心原因：

“成功”与“失败”的定义不明确且不统一：各研究采用的终点不同，有的看 success，有的只看 survival。

缺乏直接比较的研究与随机对照试验（RCT）：RCT 往往被认为在伦理上不易实施。

研究跨越不同时代，技术与材料存在代差：随着治疗技术与材料的发展，不同时代的治疗预后产生实质性差异

关键的干预变量往往未被明确说明：如修复体的具体类型：简单充填还是桩核冠。

治疗方式本身的内在差异：如天然基牙与种植体两者生物力学和解剖结构上存在固有差异。

四类临床情景分析

1.牙髓病变患牙

1.1 初次非手术根管治疗 VS. 单颗种植

a. 预后与存活率的对比：

初次根管治疗的成功率与存活率：系统性评价显示，初次非手术根管治疗的成功率在 84%- 89%。而存活率则高达 94% - 97%。

两者存活率无显著差异：非手术根管治疗与种植治疗的系统性评价明确指出最终存活率没有差异。

比较非手术根管治疗与种植体的系统综述

b.临床研究与数据对比的局限性

尽管两者的存活率数据相近，但直接对比这两种治疗方式仍存在一些研究层面上的障碍：在第二部分已经详细说明。

c.临床决策指导原则

拔除一颗本可通过根管治疗保留的牙齿是值得商榷的。

对牙周健康、无复杂不利因素的患牙，非手术性根管治疗是一种可预测的治疗方案。

1.2 二次牙髓治疗（再干预）VS. 单颗种植牙

a.牙髓再干预的两种主要方式

正向根管再治疗（Orthograde retreatment）：存在持续的根尖病变，且根管解剖结构允许器械顺利到达根尖，通常是首选方案。

牙髓外科手术（Endodontic surgery）：当正向入路困难或不可能时（例如复杂的解剖结构，或存在断针、不溶性粘接剂、无法取出的桩核等医源性原因），或者牙齿上有固定修复体且出于经济或技术原因不建议拆除时，外科手术就成为了可选方案。

b. 传统外科与现代显微外科的预后差异

传统牙髓外科应尽量避免：使用银汞合金作为根端充填物，术后疼痛、疤痕和银汞合金变色等并发症风险，与非手术再治疗相比没有明显优势，因此应尽量避免使用。

显微根管外科是可靠的替代方案：结合使用显微镜、成角超声器械以及 MTA 或 iRootBP等性能更好的生物材料。荟萃分析显示其成功率高达 92%，优于非手术再治疗（80%）。当正向再治疗难以进行时，显微根管外科是可靠的治疗选择。

c.显微根管外科 vs. 单颗种植牙的存活率对比

单颗种植体：2-4 年为约96%，6 年以上约98%。

显微根管外科： 2-4 年为约94%， 4-6 年约88%。

d.临床综合决策的考量

d1.目前缺乏显微根尖外科与种植治疗的直接比较研究

d2.多因素综合评估：与患者充分沟通后决定，综合考量经济成本与生物学代价、患者的整体口腔健康状况，以及整体的治疗计划是否协调。

2.天然牙基牙的固定修复 vs 种植修复

2.1 天然基牙固定修复的临床考量

不可逆的生物学代价：为了获得理想的修复体功能和美学效果，通常大量牙体预备。

较高的生物学并发症风险：常见并发症包括牙髓丧失活力（需要进行根管治疗）、脱胶/固位丧失、根面龋齿、崩瓷、美学问题，以及基牙发生折裂。

2.2 种植修复的临床考量

常见并发症：基台或螺丝松动、固位丧失、修复体断裂、基台或螺丝断裂。种植体本身发生折断（少见但可能）。

技术进步带来的存活率提升：随着时代发展，种植修复体的整体修复体存活率有了显著提高。特别是种植单冠，其美学和生物学并发症的发生率有显著降低。

2.3 两种治疗方案的对比与权衡

种植修复在短期可能出现较多早期失败，主要与骨结合失败有关。
但从长期看，种植支持修复总体预后往往优于天然基牙支持修复。
天然基牙修复的主要问题在于：
牺牲健康牙体组织
未来发生龋坏、失活和折裂的风险较高。
种植治疗虽然避免损伤邻牙，但在前牙美学区重建自然软硬组织形态更依赖术者外科技能。

2.4临床决策结论

单颗牙缺失：在充分评估患者需求与意愿后，种植治疗为优先考虑的方案。

多颗牙缺失：以种植体支持 FDP，通常较天然基牙固定桥有更少的机械与生物学并发症，且修复体寿命更长。

3. 外伤牙

3.1 处理外伤牙的总体原则：

外伤牙的处理应基于临床检查 + 影像学检查
在可能的情况下，应尽量保留牙髓活力
外伤牙是否保留，关键在于评估其可修复性与长期预后。

3.2 外伤牙在临床决策从的年龄考量

成人的种植选择：若牙齿确实不可修复，种植治疗是可靠替代方案。

年轻患者的妥协性治疗：治疗的首要目标是保留骨骼结构和软组织轮廓，为成年后的种植创造条件。必要时会选择“妥协性治疗”以尽量推迟拔牙时间，需要与患者及家属进行充分沟通。

3.3 国际牙科外伤协会 (IADT) 的建议与处理指南

a.牙冠与牙根折断 (Crown and Root Fractures)

釉质-牙本质折断（有或无牙髓暴露）：首选保守治疗或牙髓（根管）治疗。

牙冠-牙根折断 (Crown-root fracture)：
若折裂线在龈上：可去除冠部折裂片并修复
若折裂线在龈下：是否可保留取决于其向根尖延伸程度；过深时通常需拔牙，并考虑即刻或延期种植。

牙根折断 (Root fracture)：

若冠方移位较小，可尝试复位、夹板固定并随访至少 4 周
若后续出现牙髓坏死，则行牙髓治疗
若影像学出现炎症或愈合不良，则可考虑拔牙及后续种植。

b.牙齿脱位 (Luxation)：包括半脱位 (subluxation)、侵入性 (intrusive)、挤出性 (extrusive) 和侧向 (lateral) 脱位。

处理指南：首选外科手术或正畸方式复位，一般不拔牙和种植治疗。

c.牙齿全脱出 (Avulsion)：属于真正的牙科急症，必须迅速做出治疗决定。

黄金标准：牙再植 (Replantation) 是首选治疗方案，理想情况下应尽快进行。

储存与运输：如无法立即再植，必须将牙齿保存在适当的储存介质中（如平衡的 Hank 溶液、唾液、牛奶或生理盐水）并尽快就医。

时间对预后的影响：

如脱出到再植的时间< 60 分钟，再植牙的预后良好。

如时间> 60 分钟，发生牙齿强直 (ankylosis) 和/或牙根吸收的风险极高。此时应与患者讨论是否考虑种植修复。

4.牙周病变牙齿保守治疗还是拔除后种植的评估

4.1拔牙与保留的四项评估维度

牙髓与修复状态 (Endodontic/restorative status)：如果患牙需要非常复杂的治疗（如桩核、牙髓外科手术、冠延长术等），不仅预后较差，而且如果牙齿在短期内失败仍需种植，患者将承受双倍的高昂成本。

相邻牙列的状态 (Status of the adjacent dentition)：如果牙周受损的牙齿在整个治疗计划中被用作关键的“战略基牙”。如果它的失败极有可能危及大范围的现有修复体，则建议直接拔除。

牙周状态 (Periodontal status)：必须综合评估牙周袋深度、根分叉受累情况、冠根比以及患者的口腔卫生依从性。如果患者依从性差且患牙预后不良，应倾向于选择不简单、可预期的治疗方案（如拔牙）。

美学考量 (Esthetics)：前牙区的牙周病变一般不考虑使用骨切除术。若牙周缺损条件较好（例如属于三壁或四壁骨袋），可以尝试牙周组织再生术；否则，拔除患牙并植入种植体可能更有助于获得良好的美学效果。

4.2牙周病史患者的种植风险

极高的并发症与脱落风险：牙周炎与种植体周围疾病在病理生物学和微生物学上具有极强的相似性，脱落的风险高于牙周健康的患者。

侵袭性牙周炎风险更高：患有侵袭性牙周炎 (aggressive periodontitis)的患者，种植体丧失的风又高于慢性牙周炎的患者。

4.3临床决策与维护指南

患者资格与知情同意：牙周病史的患者仍然可以选择种植治疗，但临床医生必须在术前向患者充分说明，告知的种植体丧失风险。

终身严密维护：一旦对进行了种植治疗必须建立严格的随访和专业维护程序。必须尽早筛查并发现种植体周围疾病的早期迹象，及时干预，预防或减缓疾病的进展。

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