小陷胸汤学习笔记(一):方剂解构与方证对应

一：方剂构成

方剂介绍：经典的结胸病方，传统的清热化痰方，具有除胸痛、化黏痰、通大便的功效。适用于以胸腹痛、痰黄黏稠、便秘为特征的疾病。多见于发热性疾病、呼吸系统疾病等。

经典配方：黄连一两，半夏半升，瓜蒌实一枚

推荐处方：黄连5克，姜半夏15克，全瓜蒌40克

方剂解构：本方由（黄连半夏基）+（半夏瓜蒌实基）组成。黄连为苦寒消炎之要药，泻血热，开心下，胸中之痞，治由炎证，充血所致之精神不安；半夏辛温，有开气逐水，祛痰镇咳之效；瓜蒌实甘寒，清热，化黏痰逐水，止胸胁痛。本方有解热、镇咳、镇痛、祛痰之功效。

黄连半夏基：黄连半夏基主治烦热而心下痞痛者。黄连半夏组合符合"辛开苦降"的配合原理，一方面清热降逆，黄连苦寒清热，半夏辛温降逆，二者结合可缓解胃热引起的恶心呕吐；另一方面化痰解痞，黄连清热燥湿，半夏化痰散结，常用于治疗痰热互结导致的胸脘憋闷。再者，通过寒热并调，辛开苦降的方式，恢复脾胃气机升降功能，改善消化不良，腹胀等症状。

半夏瓜蒌实基：半夏瓜蒌实基主治胸满胸痛者。半夏性温，味辛，擅长燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，主要用于湿痰、寒痰症，以及痰阻气逆引起的呕吐、胸脘痞闷等；瓜蒌实，性寒，味甘苦，具有清热化痰、宽胸散结，润肠通便的作用，适用于肺热咳嗽、痰热胸痹等症状。二者组合既能化痰降逆，又能清热宽胸，对痰热互结，气机不畅的病机尤为适宜。半夏化痰消痞，瓜蒌实宽胸散结，改善胸阳不振，浊痰闭阻之胸痹结胸。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及小陷胸汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及小陷胸汤的主要条文有：

第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

“结胸”是痰液或水等结于胸中的一种病证。其特征是胸痛胸闷，有时连及上腹部或肩颈部。但其病变的部位在胸膈，伴有症状为咳嗽、气喘等。结胸病除胸膈满闷以外，尚有上腹部疼痛，根据腹痛程度不同，结胸有大小之分。小结胸的主治方即小陷胸汤。“正在心下，按之则痛”此指剑突下按压有疼痛感或抵抗感，不按则不痛；伴有食欲不振，大便不通，舌苔多厚腻。"脉浮滑"脉浮，提示有热；脉滑，是血容量升高。合而观之，为代谢亢进的表现。有些患者伴有发热、烦躁等。本方证是一种以胸痛为临床表现的疾病，可称之为“小结胸病”。病灶主要位于肺脏下部，肺部的咳嗽、喘息症状不明显，全身症状有发热。炎症刺激膈胸膜，向腹壁放射导致上腹部腹直肌紧张疼痛，咳嗽时尤其明显，按压也疼痛。在呼吸道症状不明显时，极易误诊为急腹症。

胡希恕老师说，小结胸与大结胸不一样，小结胸的面儿结得非常小，正在心下，就在胃部一点点，不像大结胸面积大，结得也不那么深、不那么重，所以按之才痛，不按则通常多数不痛。“脉浮滑者”，有个脉浮，这个病结得比较浅，所以脉还浮而且滑。“脉浮大者，下之死”，就是有结胸也是小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。那么“正在心下，按之则痛，脉浮滑”，病既轻，方药也不能重用，所以用小陷胸汤。小陷胸汤和大陷胸汤是截然不一样的，我们看小陷胸汤的药，黄连、半夏、瓜蒌实。瓜蒌实这个药，大量用也多少有点解凝缓下的作用，但不是大下，所以量也特别重。半夏是祛水的。瓜蒌实，后来有的人给变成瓜蒌仁，错了，瓜蒌实是果实的实，就是整个的瓜蒌，就是咱们现在用的全瓜蒌。用一个瓜蒌，一个量很大了，大瓜蒌一个起码也有好几两。黄连与瓜蒌实都是苦寒祛热、解凝祛热，半夏祛水。小陷胸汤咱们治咳喘，有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的。这个方药都是常用的方药，很好。但是瓜蒌要注意，不要用几钱，用几钱是一点用都没有，我们经常用的，我常用的都是一两，就是45克，少用效力不大。小结胸病，结的面小，病邪也较轻，结的程度也比较浅，所以用的药也是轻药，只是祛热逐水而已。

汤本求真说，《伤寒论》虽作小结胸病，不如小结胸者为妥。而小结胸者为对于大陷胸汤证比较之辞。本方证正在心下，按之则止于痛，无如彼心下石硬、硬满，又无手不可近之剧痛，是以对彼称大，而此称小也。故治方亦不如彼之用峻下剂，仅用消痰、解凝、利尿药之黄连、半夏、瓜蒌实也。又正在心下，按之则痛者，谓以指头轻打胸骨剑状突起之直下部，即诉疼痛也。试此轻打与疼痛时，间不容发，不比于其他之压痛。故欲示此义，所以插入“则”字于其间也。又此证之脉浮滑者，非如大陷胸汤之病位深沉，因结实之程度浅弱也。

大冢敬节说，本条列举较前面大陷胸汤证病势浅而缓慢的病例，以此说明小陷胸汤证。结胸为不按而自痛，痞硬为按之亦不痛。小结胸介于二者之间，按之则痛，不按则不痛。另外，其结胸的部位也仅仅局限于心下，未波及胁下或下腹。并且，其脉象不沉紧，而浮滑。脉浮滑较之沉紧者，显示其病浅，其证缓。此为小陷胸汤主治之证。小陷胸汤与小柴胡汤合方为柴陷汤，常用于胸膜炎等胸胁部炎症。小陷胸汤单方也用于胃痛、烧心等病症。

陆渊雷说，小陷胸汤实治胃炎之多黏液者，黄连所以消炎，半夏所以和胃止呕，栝楼实所以涤除黏液。黏液为水饮之一，古书称痰饮、水饮，日医称水毒，时医称痰，其实一而已矣。胃多黏液，往往引起脑症状，为痫，为惊风，时医所谓痰迷心窍者也。黄连与栝楼为伍，为胃肠药中峻快之剂，仅亚硝黄，不可不知。

《宋本金匱要略》无关于小陷胸汤的条文。

三：适用病症

核心主证：胸闷痛，吐黄痰，便秘，上腹部按之痛，脉浮滑者。

经典方证：正在心下，按之则痛，脉浮滑者。

延申症状：

1.肺部感染：本方适用于支气管炎、哮喘、支气管扩张、胸膜炎、脓胸、自发性气胸等呼吸系统疾病见胸闷而痰黄黏稠者。服用后，有大便通畅、痰液减少、胸膈满闷感减轻的效果。服用本方后，大便夹带黏液。上腹部满痛、呕吐反流者，合大柴胡汤。发热、食欲不振者，合小柴胡汤。汗出而咳喘者，合麻杏石甘汤。年老痰喘者，合三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）。大便干结者，加大黄。

2.消化道疾病：本方适用于上腹部疼痛，食欲不振，口干苦，恶心呕吐，进食加重，剑突下按压疼痛，大便干结，舌苔厚或黄者。大多有感冒发热或消化不良的诱因，多见于急性胃炎、消化不良、胆囊炎等。痛剧者，加枳实或枳壳；嘈杂者，加栀子；烧心吐酸水者，加吴茱萸；便秘苔厚者，加大黄、甘草。

3.高血压病、冠心病：本方适用于面红油亮、胸闷痛、心烦头昏、失眠、便秘、多痰者。其人多舌质红、苔黄腻、脉浮滑，可用本方合温胆汤或大柴胡汤。

4.糖尿病：本方可用天花粉代替瓜蒌，加知母。黄连、天花粉、知母专清肠胃燥热，消渴、口燥、便秘、身热者适用。

5.乳腺病：本方适用于乳汁淤积、乳腺炎、乳腺小叶增生疼痛、乳腺囊肿等。便秘、舌苔厚者，按压上下腹部充实者，加大黄、枳壳。

四：适用体质

1.面红油光：面红有油光，焦虑烦躁神情，或有心烦、头昏、失眠等。

2.胸闷心下压痛：胸部以及上腹部的窒闷感、疼痛感，并常常涉及背部。按压剑突下及上腹部有抵抗感或疼痛，多伴有食欲不振、恶心呕吐等。

3.吐黄痰、便秘：或咳嗽，或气喘，痰黄黏腻不易咯出；大便干结难解，或数日一解。

4.舌红、苔腻、脉滑：舌质红，舌苔黄腻或较厚干腻，脉浮滑或洪大。

五：适用腹证

心下压痛：正在心下（胃脘部）按压则痛，不按则不痛或疼痛不明显 。从心下至下脘附近之间硬胀，按之痛甚，若身体活动则胸腹应之而痛 。这是小陷胸汤证最核心的腹诊特征，区别于大结胸证的"硬满而痛不可近"，小结胸证疼痛程度较轻，范围局限。

胸脘痞闷：自觉胸脘部胀满堵塞不通，或有灼热感 。痰热互结于心下或胸膈，气机阻滞不通所致 。这是痰热内结的典型症状，常伴有心下痞塞感。

六：药征分析

1.半夏

止呕祛痰：半夏通常根生姜或干姜一起使用，在跟生姜一起使用的时候，主要用于改善以“呕吐”为代表的胃部各种异常状态；跟干姜一起使用的时候，也是同样的作用，对经肠胃排水反应具有“抑制性”作用，间接地对经肾脏排水反应具有“促进性”作用。《药征》中记载半夏的药效为“主治痰饮、呕吐。旁治心痛、逆满、咽中痛、咳、悸、腹中雷鸣。”，如果将“咳嗽”视为胸部水分积聚的状态（一种水毒状态），那么通过“经肾脏排水作用”来改善这种状态可能是半夏的“咳嗽改善作用”的机制。 吉益东洞说：“呕吐者，生姜为主。呕吐兼痰者，半夏为主。”

2.黄连

治心烦心悸：心烦，主要是指精神障碍，如烦躁不安、焦虑、紧张、强迫症、注意力不能集中，头昏头痛，甚至出现神志错乱和昏迷等，同时患者有身体的燥热感、胸中苦满感、心脏动悸感等，即所谓的烦热、烦闷和烦悸。与心烦相伴的是“不得卧”，即睡眠障碍。或为入睡困难，或为多梦易醒，或为过早觉醒等。心中烦是黄连证的关键。

治心下痞下利：心下痞，指上腹部的不适感、似痛非痛、似胀非胀，按压上腹部可有轻度弥漫性压痛，但无肌紧张。常伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐，甚至便血吐血等。下利，即腹泻，或腹中痛，或里急后重，或肛门灼热，大便粘腻臭秽，或有便下粘液或血液。

3.瓜蒌

治胸痹痰饮：《别录》云：栝楼实，味苦寒无毒，主胸痹。《药征》云：栝楼实，主治胸痹也，旁治痰饮。所谓胸痹者，胸膈痞塞是也。其证为胸部及上腹部的窒闷感、疼痛感，并常常涉及背部。可伴有咳嗽吐黏痰，以手按之，剑突下或上腹部可见压痛。瓜蒌实与枳实证相似，瓜蒌实证偏于胸闷，而枳实证偏于腹痛。故咳嗽黏痰者多用瓜蒌实，而腹痛腹满多用枳实。

七：临床加减

呕恶者，加竹茹，生姜。

痰稠胶固者，加桔梗。

胸痛、胃脘痞痛坚满者，加枳实，枳壳。

冠心病、心绞痛者，加薤白，川芎。

胸胁痛甚者，合四逆散。

口苦、寒热往来者，合小柴胡汤。

咳喘者，合麻杏甘石汤。

八：三部六病

归类：枢热+枢实

组方：枢热用黄连，枢实(痰实)用半夏瓜蒌实

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方应用于热邪与水邪引起心胸痞塞之病状，心下部痞塞感，按之硬而胀满且痛，或胸中苦闷，或呼吸急促，咳引胸痛，咳痰难，脉浮滑者。本方于急性病和慢性病均可用之。前者如各种热性病、支气管炎、肺炎、肋膜炎、脓胸、喘息；后重如胃酸过多症、胃痛、胆石症、肋间神经痛、肩酸痛、龟背、鸡胸等。又可专用于音哑、咽下困难、眼病等；常于小柴胡汤、大柴胡汤合用。

2. 浅田宗伯说，此方治饮结心下而痛者。瓜蒌实主痛，《金匮》胸痹诸方为征，故《名医类案》以此方治孙主簿述之胸痹1，《张氏医通》治热痰在膈上者。另胸满塞，气息难，或嘈杂，或腹鸣下利，或食物不进，或胸痛，皆可治。羽间宋元以此方加芒硝、甘遂、葶苈、山栀子、大黄，治惊风，名中陷胸汤，方意反与大陷胸汤近矣。

3.本方适用于以上腹部疼痛、便秘为表现的疾病，如胆囊炎、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、急慢性胃炎、幽门梗阻、急性食道炎、反流性食道炎；以胸闷、咳嗽、痰黄为表现的疾病，如感冒、胸膜炎、肺炎、支气管炎、哮喘、支气管扩张、自发性气胸、鼻窦炎、乳房病等；以头昏、头痛为表现的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、眩晕症等。

4.本方证与大柴胡汤两方均主心下痛、呕吐、便秘。但本方证以胸闷痛为主，按之则痛，不按不痛；彼方证以心下满痛为主，按之满痛，不按也痛。本方证是呼吸道的感染，彼方证是消化道的反流。

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