本文学习对象是李炳根、龚独辉、赖泽如、崔文博、张文杰、陈仲鹏、谢志华、彭永辉、聂向阳等人发表的论文《腹腔镜腹股沟斜疝无张力修补术中疝环关闭技术的应用》。该文报告了南方医科大学附属何贤纪念医院在2019年5月至2020年11月期间，对较大腹股沟斜疝（内环缺损≥3 cm或阴囊疝）患者行腹腔镜疝修补术并关闭内环口的前瞻性研究结果，目的是探讨这一技术的临床价值、可行性和有效性，并详细阐述了手术操作流程和技术细节。
一、研究背景与问题提出
文章在引言部分指出，腹腔镜下疝修补术已经成为治疗腹股沟疝的标准术式，其安全、微创的效果得到广泛认可。然而对于巨大缺损，例如大直疝和阴囊疝，术后血清肿问题及其引发的术后疼痛和感染问题不容忽视。对于直疝，已有明确证据证明关闭疝环、消灭死腔能够有效减少术后血清肿。但是对于缺损较大（大于3 cm或者阴囊疝）的斜疝，如何减少术后血清肿却是一个亟待解决的问题。文章回顾了既往尝试过的多种方法：有学者提倡尽量完整剥离疝囊，理由是血清肿由残余疝囊分泌而来；也有学者主张横断疝囊，认为横断后血清肿反而减少；有学者提倡放置引流，认为引流能消灭创面早期的渗出，打断渗出-炎症-渗出的恶性循环；也有提倡术后局部压迫或冰敷。但文章认为，这些方法都没有得出确切有效的结论。基于直疝能缝合关闭疝环的经验，作者思考斜疝缺损是否也能缝合关闭。为此，他们在TEP和TAPP手术中对大的斜疝缺损进行缝合关闭，并观察术后效果。
二、研究对象与纳入排除标准
该研究为前瞻性研究，纳入时间为2019年5月至2020年11月。纳入标准包括：腹股沟斜疝为III型疝，且缺损≥3 cm，或者疝内容物进入阴囊；术前一般情况良好，能耐受全身麻醉气腹；术前检查无明显手术禁忌证。排除标准包括：难以耐受全身麻醉气腹；术前腹股沟区或阴囊有疼痛者。研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
三、术式选择与手术方法
术式选择的原则如下。初发性腹股沟疝，尤其是双侧疝，且无下腹部既往手术史者，主要采取TEP手术修补。对于复发性腹股沟疝、巨大阴囊疝，或者既往有下腹部手术史者，采用TAPP手术。所有手术均由第一作者完成。
麻醉方式：无论是TEP还是TAPP手术，均采用气管插管全身麻醉。除了内环缺损缝合关闭有差异以外，其余均按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》的技术方法。TEP技术采用中线布孔法；TAPP技术的操作孔布置于两侧位。疝囊稍作分离后，在内环口以远2到3厘米处横断，不必过分分离远端疝囊。使用的修补材料均为中量大网孔的聚丙烯补片（预成型补片或者平片），补片无固定，术后不放置引流。
四、内环口缝合技术：五针法
文章详细描述了TEP/TAPP手术下内环口缝合的操作方法，称为五针法。使用2-0倒刺缝线（Vloc型号）连续缝合，从外侧向内侧反针连续缝合。缝合面的下部，主要缝合的组织是髂耻束，缝合深度不可过深，以免伤及神经。缝合面的上部，主要缝合的组织为联合腱。靠近内侧缘时，由于此处的髂耻束已经难以缝上或者有损伤精索的风险，所以将此处的联合腱向内侧拉拢，并与腹壁下血管后方的腹横筋膜作1到2次的U型缝合，以关闭内环缺损，但注意需要保留精索通过的通道，避免卡压。缝合完毕后缝线免打结，剪断出针即可。文章附有示意图（图1至图7），分别展示了内环示意图、五针法缝合关闭内环的示意图、前三针缝合操作、前三针缝合效果、第四针缝合、第五针缝合以及缝合关闭内环后的效果。
五、观察指标
围手术期指标包括手术时间、术后血清肿发生情况、术后并发症（疼痛、感染、复发）发生情况。疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS），范围为1到10分，分数越高疼痛越厉害。
六、手术结果
研究共完成27例34侧TEP手术和12例15侧TAPP手术，所有手术均顺利完成，无中转开放手术。
TEP组手术时间45到120分钟，其中单侧平均55分钟，双侧平均95分钟。TAPP组手术时间53到134分钟，其中单侧平均63分钟，双侧平均115分钟。
术中出血量少，无血管损伤等并发症发生。术后伤口疼痛轻。术后第1天VAS评分，TEP组为1到3分，平均1.8分；TAPP组为1到3分，平均2.0分。两组患者均在术后2小时即可下床和进食。术后住院时间6到42小时，平均18小时。
七、随访结果
截至2020年11月，所有患者均获得随访，随访时间2到17个月。术后外观满意。两组均未见复发病例，无术后慢性疼痛病例，无切口感染，无肠管破损或术后肠粘连等并发症。
术后血清肿发生情况：TEP组发生5例，程度较轻，持续1到3个月自行吸收，无需穿刺抽液治疗；TAPP组发生3例，程度轻，持续1到2个月自行吸收，无需抽液。
八、讨论部分的核心观点
文章在讨论部分从多个角度分析了内环关闭技术的理论和实践意义。
关于复发率。文章指出，腹腔镜腹股沟疝修补手术效果的评价方法包括复发率和术后并发症。虽然目前手术复发率已经非常低，但缺损越大，理论上复发概率越大。过去不关闭内环，补片覆盖其实是一种桥接修补。小的缺损可以通过足够范围的覆盖得以弥补，而在补片范围不变的情况下，如果缺损继续增大，术后补片外突的概率会成几何倍数上升，这符合拉普拉斯定律。本研究将内环缺损关闭，将原来的桥接修补变为加强修补，理论上能够降低术后疝复发率。当然，由于目前样本量比较低，在总体复发率不高的情况下，这种差异暂时没有体现出来。
关于术后并发症，文章认为对于缺损较大的斜疝，早期的主要问题是血清肿，远期问题则是感染和慢性疼痛。血清肿会明显影响手术修补效果，导致术后疼痛、感染和复发。尽管大部分血清肿最终会自行消散，但会明显降低患者的就医体验，导致患者的误解，甚至诱发医疗纠纷。因此，如何减少腹股沟疝术后血清肿是一个值得深入研究的问题。
文章回顾了针对斜疝术后血清肿的各种预防方法的争议。有学者提倡尽量完整剥离疝囊，理由是血清肿由残余的疝囊（腹膜）分泌而来；但也有学者得出完全相反的结论，认为剥离疝囊过程中增加创面，而且增加精索及周围血管损伤的风险，故主张横断疝囊，且观察到横断疝囊后血清肿反而减少。有学者提倡放置引流，认为引流能消灭创面早期的渗出，从而打断渗出-炎症-渗出的恶性循环。但文章作者分享了自己的经验：过去放置负压引流，引流期间的确没有血清肿产生，但拔除引流后血清肿却仍旧出现，而且引流的放置理论上会增加补片感染的机会。还有学者提倡术后局部压迫或冰敷，甚至使用芒硝外敷，但这些只是个别经验，暂无高级别数据支持。文章指出，目前针对斜疝术后血清肿的预防与治疗，仍没有一个确切的方法。
关于神经损伤的风险，这是文章重点讨论的问题。文章作者在开展本研究前进行了大量思考。内环口的缝合主要担心神经和血管的损伤。与直疝三角解剖不同，内环区有髂血管、腹壁下血管、精索，更重要的是有生殖股神经通过。血管与精索是显而易见的，谨慎缝合即可避免损伤，但神经的通过是最为担心的问题。过去认为生殖股神经以及股外侧皮神经都是在髂耻束的下方通过并穿出到体表。然而文章引用Reinpold等的研究表明，这两支神经在腹股沟区的穿行存在很大变异，其穿行区域甚至可到达髂耻束上方1 cm的范围，因此真正的疼痛三角应该比传统意义的更大（文章图8展示了这一点），并非髂耻束上方就是绝对安全区域。另外两条重要的神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经，尽管它们在髂前上棘之前已经穿过腹横肌并继续下行进入腹股沟管区域，在TEP/TAPP的手术野中不会见到这两条神经，但如果进行内环缝合，缝合面的上部为联合腱，此处如果进针过深，理论上有损伤到这两条神经的可能。
基于上述神经解剖的深入认识，文章作者在手术缝合时非常谨慎，并总结了一些技术细节。缝合面的下部需要缝合的组织为髂耻束，薄而浅的缝合即可，无需缝合到髂腰肌组织。缝合的上部为联合肌腱，此处缝合也是宜浅不宜深，避免损伤腹股沟管里面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，达到关闭内环缺损的效果即可。当靠近内环内侧，此处髂耻束已难以缝及，解决方法是将联合腱向内侧的腹横筋膜靠拢，通过在腹壁下血管后方，将联合腱向腹横筋膜进行1到2个U型缝合即可。收紧缝线的同时，需要注意避免精索的卡压。缝合的方向与内环缺损的纵轴垂直，也就是平行于神经穿行的方向，理论上能最大限度减少缝合损伤神经的可能。缝合材料均为慢吸收的材质，即使术后早期可能存在对神经的激惹，当材料吸收后就能避免长期的慢性疼痛。从本组效果来看，没有一例患者出现术后急慢性疼痛，说明神经问题是安全的。
九、研究结论与局限性
文章最终的结论是：腹腔镜下斜疝的内环口缝合是安全可行的，能有效减少术后血清肿及其相关的并发症，改善患者的就医体验，适合在III型斜疝或者阴囊疝病例中施行。
同时，文章也明确指出了本研究的局限性。第一，本研究只是一个初步探索，未设立对照组。第二，TEP与TAPP两种术式在操作上有所不同，但都纳入了分析。第三，随访时间尚短（2到17个月）。文章建议，未来可能需要开展多中心、更大样本的随机对照研究，才能真正了解内环缝合的利与弊。
十、对临床实践的启示
从该研究的数据可以看出，对于内环缺损≥3 cm或阴囊疝这类传统上术后血清肿高发的患者，采用内环关闭技术后，血清肿发生率在TEP组为5/27例（约18.5%），在TAPP组为3/12例（25%），且所有血清肿均为轻度，可自行吸收，无需穿刺或特殊处理。与既往文献报道的较大斜疝术后血清肿发生率相比，这一结果显示出内环关闭技术的潜在优势。此外，平均住院时间仅18小时，术后2小时即可下床和进食，疼痛评分低，无慢性疼痛和复发病例，这些数据都支持该技术的安全性和有效性。虽然缝合会增加一定的手术时间（单侧TEP平均55分钟，TAPP平均63分钟）和使用倒刺线的费用，但从减少并发症、改善患者体验的角度来看，可能具有较好的效价比。
文献及配图来源：李炳根, 龚独辉, 赖泽如, 等. 腹腔镜腹股沟斜疝无张力修补术中疝环关闭技术的应用[J/OL]. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2021, 15(3): 219-222. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2021.03.002.
