大黄附子汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的止痛方，具有止腹痛、通大便、去寒积的功效。现代研究提示能抗缺氧、降尿素氮和血肌酐的含量、保护肾功能和肠道屏障功能等。适用于以身体剧痛、恶寒、便秘、舌苔白厚为特征的疾病。大黄附子汤证以身体剧痛、恶寒、便秘、舌苔白为临床特征。

经典配方：大黄三两，附子三枚，细辛二两

推荐处方：大黄10克，附子30~50克，细辛10克

方剂解构：大黄附子汤由（大黄附子基）+（附子细辛基）组成。附子温通表里，有散寒止痛之效；细辛性温，消逐停水，与附子相配，则祛寒，逐水，止痛；大黄泻实，善能行血，缓解疼痛。大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存。

大黄附子基：大黄附子基主治腹大痛而精神萎靡，有温阳散寒、通便止痛的核心功效，适用于寒积里实证。附子作为温里药，性大热，具有回阳救逆、补火助阳的功效；大黄性苦寒，主下气破淤通便，二者组合相互制约，形成攻补兼施的特点，既能通腑泻实又不伤阳气。

附子细辛基：附子细辛基主治身体痛或腹痛见恶寒者。如恶寒无汗者，加麻黄，方如麻黄细辛附子汤；如腹痛而大便密，食欲不振时，加大黄，方如大黄附子汤；如胸腹痛甚剧时，附子改用乌头，加半夏，方如赤丸；恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者，加麻黄、桂枝、甘草等，方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及大黄附子汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及大黄附子汤的条文。

《宋本金匱要略》关于大黄附子汤的主要条文有：

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

胁下，指腋下至腰腹部。偏痛，不是全腹部，而是有明确的部位，疼痛或在左，或在右。偏，还表示程度，有很、最、特别的意思。提示疼痛程度剧烈，所以才有下文的脉紧弦，症状与脉象是一致的。具体而言，有两点强调：①疼痛不拘胁下：应该包括胸腹腰背等躯干部在内，下腹痛为多，胸痛、腰痛、腿痛、头痛、睾丸痛、牙痛等均有。浅田宗伯认为：“大黄附子汤主偏痛，然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”（《勿误药室方函口诀》）②疼痛剧烈：患者或翻滚惨叫，或满头大汗，或无法入睡；疼痛多为阵发性，但发作频繁，其痛如刀割，如针刺。

胡希恕老师说，“胁下偏痛”，偏于一侧痛。这个方剂不只治胁下，凡是偏侧痛，都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实，寒也能实，《伤寒论》也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧、固定在那一边才有这个情形，所以古人都把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会在一边待着的，古人是这么个看法。

脉紧弦，一方面主寒，一方面主实。如太阳病脉浮紧，它是实；脉沉紧、沉弦，沉为在里呀，就是里实而多寒，现这种脉。脉紧弦总而言之是寒，应该用温药下之，寒，虚寒不能够下呀，寒实也得攻，但是得用温药来攻，所以他用大黄附子汤。

在临床上常遇到关节疼痛，偏于一侧，我们一般用桂枝加术附。偏于一侧痛呢，你可以加大黄，但是大黄量不必用大，尤其骨质增生常有偏侧疼，好使得很，这在临床上我们经常用，不只见于胁下。大黄附子汤就是大黄、附子、细辛三味药，附子、细辛都是热药，祛寒的。大黄是一个下药，下什么呢？下寒，因为配伍的附子细辛这两个药是温性药嘛。所以，我们看着是一种真正的寒实的状态。辨证怎么辨呢？古人通过实践，凡是偏一侧痛的，大概都是这种寒实情况。这个病寒热错综，我们现在也可以这么体会。但是古人就是得出这么一种规律，凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，应该用温药下之，这在辨证是很有用的。那么事实的真理我们怎么来体会它，那又另当别论了。但是这种规律是一点不错的，这个大家要注意，我们在临床上用温下的法子，大概都是这种情况。这说的是胁下偏痛。但是不要限制它这几味药，腹中痛偏于一侧，胁下也是腹。如果是关节一侧痛呢，你搁这个大黄附子细辛汤，它就不很相当了，关节痛要想办法治关节啊，药也可以变化。这个方子呢，假设腿的一侧疼，搁芍药、甘草，芍药、甘草治拘挛痛，那么脚挛急、下肢一侧痛，芍药、甘草配合这个方子也行，大黄附子细辛加芍药甘草。

大冢敬节说，左侧或右侧胁腹疼痛，发热，脉紧而弦，此为寒邪被郁闭于该部位所致，所以应当用附子、细辛等温药的方药攻下。紧与弦同时出现的脉象，则不易明白，但紧、弦均为寒之脉象，所以不管是紧或弦脉，要点在于为寒之脉象。大柴胡汤等为非温药攻下剂，而该证的场合含有附子、细辛等温热药，也含有大黄，应为温药攻下剂。该证为有寒邪之实证，为实证而属阴，是实证阴证，所以温之而攻下之。大黄附子汤应用指征以寒邪郁闭为要点，所以并不限于单侧疼痛，左侧和右侧胁下同时疼痛的场合，以及对下肢疼痛者、腰痛者均可使用。吉益南涯将该方与芍药甘草汤合方，命名为芍甘黄辛附汤，用于治疗类似坐骨神经痛的下肢疼痛病症。我临床曾应用于治疗胆石症、尿路结石症、坐骨神经痛等，脉象并非必须为紧弦者，而以沉小、沉紧等沉脉多见。

《类聚方广义》云：此方实能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝胸腹绞痛，延及心胸腰部，阴囊焮肿，腹中时时有水声，恶寒甚者。若拘挛剧者，合芍药甘草汤。

浅田宗伯说，此方主偏痛，不拘左右，凡胸下自胸肋至腰痛者，宜用之。但乌头桂枝汤，主腹中央痛而及于满腹，此方则主胁下痛而牵引他处者也。盖大黄与附子为伍者，皆非寻常之症，如附子泻心汤、温脾汤亦然，凡顽固偏僻难拔之积，皆阴阳错杂，非常例所拘，附子与石膏为伍者亦然。

费维光先生说，他的妻子，体弱多病。8年前一次，想捡起地上的一件小物，不料刚一躬身，自觉胸骨受挤，“嘎巴”一声，好像挤断了内部的脆骨，极为疼痛。自此疼痛虽然稍觉轻点，但是疼痛不止。后用此方六、七剂治愈。以后多次发生“嘎巴”一声，自此疼痛起来。如在公共汽车上有人推了她一把，又如一次想拾起地上的东西，又如刷厕所，又如自己睡觉裹被子皆有“嘎巴”一声，自此疼痛不止。后知左手使劲，痛在左边；右手使劲，痛在右边，皆非此方不能治愈。又有得了胆囊炎的患者，需要自费，经济上不甚宽裕，用此方三、四十剂，治愈了有三、四人。又用此方多剂治愈了医院无术根治之脊椎骨质增生一人。他自己患腹股疝，亦有良效。

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