乌梅丸学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：呕吐、烦躁、厥冷、疼痛、久利者。

经典方证：病者静，而复时烦，久利。

延申症状：

1.以痛泻为表现的疾病，如肠易激综合征、克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾、滴虫性肠炎、糖尿病腹泻、直肠息肉、肠神经症等。

2.以呕吐、腹痛为表现的疾病，如胆道蛔虫病、胆囊炎。

3.以泛酸、脘胀为表现的疾病，如慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫等。

4.以焦虑为表现的疾病，如焦虑症、抑郁症、痛经、皮肤病等。

四：适用体质

1.面青黄瘦：脸色黄，或青或白；眉头紧皱，痛苦貌，有烦躁抑郁神情。

2.唇舌红烂：大多唇干红，或黯红，或唇肿糜烂，或口舌生疮等，舌黯红，舌苔厚，或白腻。多有头面部的慢性炎症，如结膜炎、牙周炎、中耳炎、咽喉炎等。

3.脉弦滑大：脉弦硬，或滑数，或大而搏指。

4.手足冰凉：手足冷，摸之如冰；怕冷，厚衣。

5.疼痛多见：疼痛主诉多，疼痛为刺痛、胀痛、牵扯样痛；腹痛最多，也有头痛、胸胁痛、睾丸痛、痛经等。

6.夜半发病：或腹痛，或失眠，或反流，半夜或凌晨发病或加重者居多，如胃及食管反流病、糖尿病黎明现象、五更泻等。

五：适用腹证

1.腹痛：多在脐周或少腹部，阵发性绞痛、刺痛、胀痛或牵扯样痛，时发时止，常在夜间或凌晨加重，痛剧时可出现手足厥冷、心烦不安，痛止则安静如常。

2.大便异常：大便松散不成形、带黏液或黏冻，或便血、便脓血，或腹泻与便秘交替。便后有"不净感"（里急后重），大便带黏液可理解为"肠道有热"的表现。

3.寒热错杂：上热表现为口苦、咽干、脘腹灼热感、舌质红、苔黄、烦躁不安；下寒表现为下腹部及下肢畏冷、腹痛喜温喜按、苔白腻、脉弦滑大或浮弦按之无力。

六：药征分析

1.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

2.干姜

改善血管内水分减少：远田裕正在《伤寒论再发掘》中指出，干姜基本作用是反吐泻、反发汗，抵抗血管内水分的急性减少，间接地保持肾脏血流，其消极的利尿作用。无论是在经皮肤排水反应（发汗），还是经胃肠排水反应（腹泻或呕吐）的情况下，当水分流失到体外导致血管内水分减少时，干姜都有改善这种情况的作用。另外干姜还有对“手脚末端变冷(厥)”、“咽中干燥”、“吐逆”、“腹泻”、“腹痛”、“咽痛”等症状有改善作用。

3.细辛

治恶寒不渴：恶寒不渴，提示一种体质状态。即患者恶寒喜暖，四肢厥冷，往往虽夏日而厚衣，或稍受风寒则冷入骨，全身拘急不适。同时患者口不干渴，唾液清稀且量多，甚或自觉口内有冷气，唾液咽下也决冰冷。这种状态如同人处在隆冬严寒的生理状态相似，古代称之为“水气”、“寒饮”。按照前人的用药经验，服用细辛的有效标志是口转干渴。

治咳厥疼痛：恶寒无汗而咳喘时，细辛的疗效胜过麻黄，两者可以配合使用。其见厥冷者，则四肢冷且痛，遇冷尤剧，细辛可配伍当归、桂枝等；其见疼痛者，程度均比较严重，多为头痛、身疼、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。

4.当归

治腹部刺痛：其腹痛的部位多在少腹，其疼痛多为刺痛、绞痛、急痛，而且疼痛的程度较重。前人常用“刺痛不止”，“不可忍”等词语来表述。其腹痛可牵引到腰背，且多与妇人的月经、胎产有关。适用于当归者，可见羸瘦壮，皮肤多干枯，甚至脱屑，其脉多细。治腹痛多配芍药；手足厥冷，多配桂枝、细辛；肌肤甲错，两目黯黑者，可配桃仁、红花；崩漏者，多配阿胶、地黄；血痢腹痛者，多配黄连、黄芩、芍药、阿胶。

5.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

6.黄连

治心烦心悸：心烦，主要是指精神障碍，如烦躁不安、焦虑、紧张、强迫症、注意力不能集中，头昏头痛，甚至出现神志错乱和昏迷等，同时患者有身体的燥热感、胸中苦满感、心脏动悸感等，即所谓的烦热、烦闷和烦悸。与心烦相伴的是“不得卧”，即睡眠障碍。或为入睡困难，或为多梦易醒，或为过早觉醒等。心中烦是黄连证的关键。

治心下痞下利：心下痞，指上腹部的不适感、似痛非痛、似胀非胀，按压上腹部可有轻度弥漫性压痛，但无肌紧张。常伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐，甚至便血吐血等。下利，即腹泻，或腹中痛，或里急后重，或肛门灼热，大便粘腻臭秽，或有便下粘液或血液。

7.人参

治心下痞硬：《药征》中说，人参主治心下痞坚、痞硬、支结；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。人参、黄连、茯苓三味，其功用大同小异：人参治心下痞硬而悸，黄连治心中烦而悸；茯苓治肉跳筋惕而悸。

生津益气：人参主治气液不足。在汗、吐、下以后体液不足的状态下可能会出现身体疼痛、烦躁不安、脉沉迟和恶寒，脉微等症状，此时可用人参。使用人参的客观指征有：一脉象由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；二体型逐渐消瘦，其上腹部变得扁平而硬；三是舌面干燥，有渴感，舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩，面色萎黄或苍白。

8.乌梅

涩肠生津：乌梅核心功效为敛肺止咳、涩肠止泻、生津止渴、安蛔止痛，既能治疗肺虚久咳、久泻久痢，又能缓解虚热消渴、蛔虫腹痛，还可通过酸甘化阴改善口干舌燥。乌梅味酸涩，能收敛肺气，防止肺气耗散，尤其适用于肺虚久咳、干咳少痰或无痰之证 ；通过酸性收敛特性减少肠道分泌，增强肠道吸收功能，调节肠道平滑肌收缩，抑制肠道炎症反应 ；另外，能刺激唾液腺分泌，促进津液生成，改善口渴咽干，对虚热消渴有显著疗效。

9.蜀椒

温中止痛：蜀椒核心功效为温中止痛、杀虫止痒、散寒除湿。性辛温大热，既能温暖脾胃治疗脘腹疼痛、呕吐泄泻，又能驱除肠道寄生虫。

10.黄柏

治身黄热利：身黄指皮肤、黏膜、巩膜黄染之类。发黄有阴阳两类，阴黄者黄色晦暗如烟熏，并且有恶寒深冷，舌淡苔白腻；阳黄者黄色鲜明如橘色，并有身热汗出、舌红苔黄腻。黄柏主治阳黄。后世凡身体下部之病，如阳痿、遗精、淋浊、带下、痿痹、泻痢、湿疹等使用黄柏很多。

七：临床加减

无上热者，去黄连，黄柏。

无下寒者，去干姜，附子。

体不虚者，去当归，人参。

八：三部六病

归类：里寒+枢寒+表寒+枢虚+表虚+枢热

组方：里寒用干姜蜀椒，枢寒用附子，表寒用桂枝细辛，枢虚用人参，表虚用当归，枢热用黄连黄柏

九：注意事项

1.乌梅丸具有止痛、止泻、止呕、除烦、除厥、安蛔、治消渴等功效，其药理研究提示有抗炎、抗抑郁、降糖、促进胃肠功能恢复、调节肠道菌群、修复黏膜屏障等作用。据此推测，反流-抑郁-炎症-胃肠功能紊乱以及肠道菌群失调，构成乌梅汤证的基本病理基础。方中所含川椒、人参、干姜的大建中汤能治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”。含有黄连、肉桂的黄连汤治“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。含有附子、细辛的赤丸治“寒气厥逆”的胸腹痛，大黄附子汤（大黄、附子、细辛）治“胁下偏痛”。提示乌梅丸能治疗剧烈的腹部绞痛，其腹部出现隆起波动的包块，并有胸闷、咽喉窒闷、头昏头痛，甚至晕厥不省人事等。

2.浅田宗伯说，此方之蛔厥，冷痛者也，痛烦时作时止者也，轻者仅发作之时现厥象。柯琴认为此方不仅治蛔厥，亦可为厥阴之主方。厥阴本多寒热错杂之证，故茯苓四逆汤、吴茱萸汤之外，此方广为运用且奏效颇多。故纵无蛔虫之候，亦可用于胸中剧痛者。又反胃坏证，此方送半夏干姜人参丸有奇效。亦能治久痢。

3.本方与四逆散两方证都有痛泻、怕冷。本方证有反流呕吐，四逆散证则不明显。按压腹部，四逆散证多有腹肌紧张，本方证则不明显。本方证热证明显，多有口舌糜烂、烦躁、舌红等，而四逆散证则不明显。

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