经方躬行录学习笔记44（原文版权归闫云科先生）
茵陈蒿汤
【原文】
1．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)
2．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)
3．谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。(《金匮要略》第十五篇）
【组成】
茵陈30g栀子10g川军10g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
黄疸。
【加减】
1．胸胁苦满者，酌加大、小柴胡汤。
肝炎、肝功能障碍者，心窝胀满，恶心呕吐，大便硬黑，小便黄赤，合大柴胡汤。也用于肝肿大者，腹部现青筋为瘀血证。
2．呕吐者，加生姜。
3．小便不利者，加车前子、银花、丝瓜络。
4．腹胀者，加莱菔子。
【禁忌】
1．有表证之黄疸，忌之。（麻黄连翘赤小豆汤或茵陈五苓散证）
2．无腹痛拒压，大便不利之黄疸，忌之。（栀子柏皮汤证）
【类方】
1．麻黄连翘赤小豆汤：同可治黄疽。不同者，麻黄连翘赤小豆汤证除内有湿热外，复有表邪存在。
2．栀子柏皮汤：同可治湿热内蕴之黄疸。不同者，栀子柏皮汤证湿热较轻，既无发热脉浮之表证，亦无便秘、潮热汗出之里证。
3.茵陈五苓散：同可治黄疸。不同者，茵陈五苓散证外有表邪，内热不盛，属湿重于热。具有脉浮头痛，及小便不利，渴不欲饮，腹胀，舌苔白腻等表里症状。
4．小柴胡汤：为治黄疸兼有腹痛、呕吐、口苦、脉弦之方。
此为黄疸首选方，小便不利轻症或恢复期茵陈五苓散。其他视证，热在上栀子大黄汤，热在下阴大黄硝石汤；湿邪郁表，无汗阳黄麻黄连翘赤小豆汤，热盛外台麻黄五味汤（麻黄9葛根15石膏30生姜18茵陈6），有汗熏黄桂枝加黄芪汤。
【运用】
1．肝炎，胆道感染，口腔炎，过敏性皮肤病，带下。(《伤寒论方古今临床》)
2．卡他性黄疸，有心烦身热者，脚气肿满、口舌疮或眼结膜炎等证，用本方清热、利尿、通大便以治之。(《古方临床之运用》)
3．痤疮。伴口渴、便秘、舌红、苔黄腻、脉濡数。(《国医论坛》1990;6:17)
【浅议】
此清热利湿、去积退黄之方。临床以黄疸，小便不利，腹满，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数为辨。
湿热蕴蒸，胶结不解，系黄疸（阳黄）形成之因，而汗与尿为湿热外泄之两途径。若疫邪入里，伤及脾胃，中焦运化障碍，湿热之邪既不能经汗出而散，亦不能通过小便而泄，则热因湿而愈甚，湿得热而益深，湿热瘀炽，则蒸逼胆液外溢，进入血分而黄。湿热熏蒸于上则头汗出；湿热蕴中，升降纳化障碍，木土同病，则脘腹胀满，恶心呕吐，小便不利，大便干秘。退黄之法，仲圣有发汗、攻下、清热、和解、利水、逐瘀、温补、润燥等法，除温补、润燥外，其余六法均为临床所常用。若黄疽兼口渴思冷，舌苔黄腻，心烦发热，并无腹痛拒压等胃肠积滞症者，为无形湿热蕴结，宜用清热退黄法，方如栀子柏皮汤；若兼发热、恶寒、脉浮者，属内有湿热蕴结，外为表邪所郁，宜用解表退黄法，方如麻黄连翘赤小豆汤；若兼寒热往来，胸胁苦满，口苦呕吐者，为邪结少阳，宜用和解退黄法，方如小柴胡汤；若兼脉浮头痛，舌苔白腻，大便稀溏，小便不利，腹胀水肿而热象不盛者，宜用解表利水退黄法，方如茵陈五苓散；若兼胁痛癥积、舌紫、脉浮者，为瘀热互结，宜用活血退黄法。关幼波先生谓：治黄必治血，血行黄易却，方如抵当汤；若黄色鲜明，腹痛拒压，右胁疼痛，恶心欲吐，厌油腻，大便秘结或不畅，小便不利，口苦，口渴，思冷，心烦懊，无汗或仅头汗出，舌红，脉滑数者，为里热实证，宜用攻下退黄法，方如茵陈蒿汤。
黄疸一症，湿热者居多，湿热中有湿胜于热、热胜于湿之分，茵陈蒿汤宜于热胜于湿而忌于湿胜于热。若黄疸较轻，黄色不鲜，口干不欲饮，或欲热饮，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉滑不数者为湿重于热，治宜温化，切忌苦寒。因苦寒之品碍脾败胃，脾胃受损，运化不力，必然延长病程，加重病情。湿热难分胜负者，可合五苓散治之。
黄疸，最多见于肝炎，由感染肝炎病毒而发病，有甲、乙、丙、丁、戊之分。病毒进人人体并非皆病，多于精神抑郁、恐惧、机体免疫功能下降始病焉。肝细胞发生炎变、肿胀，门静脉受阻，回流障碍，血液大量瘀结，逼胆汁进入血液，出现黄疸，肝脏肿大，发热，呕恶，腹胀，口苦，二便失调，及肝功能异常等湿热瘀结症状。故清泻湿热，疏肝解郁，提高机体抗病能力至为重要。而且要强调饮食宜忌，即清淡勿饱，忌糖、忌酒、忌蛋白。现代医学认为，糖在胃肠道分解为单糖，吸收后经门静脉进入肝脏合成糖原。可见糖代谢中肝脏起重要作用，而过多摄入，无疑加重肝脏负担，古谓中满忌甘不无道理。故恶心呕吐、脘腹胀满、小便黄赤、大便干秘、舌苔厚腻、腐浊，脉象滑数等湿热蕴盛者应忌之。酒精绝大部分在肝脏代谢，经肝细胞氧化为乙醛，进而氧化为二氧化碳及水，饮酒一者加重肝负担，二者乙醛障碍蛋白质合成与排泄、脂肪排泄，致肝细胞膨胀、坏死，故应绝对禁忌。蛋白质在胃中经胃蛋白酶作用，分解为胨、月示和多肽，在肠道经胰肽酶、肠肽酶作用，分解为氨基酸，吸收体内以合成白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原。肝病则食入蛋白不能消化吸收，反被肠道细菌分解为氨、甲基酚、嘌呤、吲哚等有毒物质，经肝脏解毒，同样加重肝之负担，故亦在禁忌之列。兰溪柯夫"人类之夭折，多由自家中毒之故"正指此类而言。故须中断有毒物质之源，并将已进入肠道、血液之有毒物质尽快排出，使肝细胞功能得以恢复。
茵陈蒿汤，茵陈为君。据药理实验表明，茵陈疏肝利胆，有扩张胆管，消除肝细胞炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生作用，用量宜大，30~60克为宜。余乡人采其作菜，可见性极平和。大黄清热燥湿，凉血活血，可促进胆汁分泌，收缩胆囊，缓解奥狄氏括约肌收缩，使胆汁畅流，并将肠道有毒物质排出体外。栀子苦寒，可清三焦之火，并有利胆作用。三药合之，为实热黄疸首选方也。
余临床四十余载，治肝炎教训深者有三：一、患者应多息少动，尤忌剧烈活动。余乡为摔跤之乡，每逢摔跤比赛，青年男子个个摩拳擦掌，跃跃欲试。一青年病黄疸，经余治愈不久，便参加摔跤挠羊赛，一鼓作气撂倒五人，翌日黄疸复发，其余症状亦较先为重，服药二十余日，始得痊愈。二、黄疸高热持续不退者，必须住院，不可门诊治疗。盲人赵某，妻刚不惑，病黄疽发热，街道卫生所输液七天，发热持续不退，症状日盛一日，第八日找余诊治，拟茵陈汤合小柴胡汤二剂，再未来诊。后闻住院，诊断为急性肝萎缩，经抢救无效死亡。赵君本盲，生活中诸多不便，中道丧偶，无疑雪上加霜。若余初诊时令其住院，或许尚能挽回。至今思之，仍存负罪之感。教训之三，肝炎愈后，即使无症状亦要反复检查肝功。一女孩13岁，病黄疽，经余治愈，化验各项指标皆恢复正常。其活泼好动，无一不适。二年后因纳呆门诊，发现肝脾肿大，肝功异常，治疗三月效果不显，建议住院治疗，一年后死于肝硬化。若愈后三月或半年予以检查，或许能早期发现。为此，每思而愧疚也。
葡萄疫，类今之过敏性紫癜，多见于小儿，以腿胫为显。《伤寒指掌》云：既有触目之形之斑，复有碍手之质之疹，呈对称性出现为特点。反复缠绵，甚者并发关节疼、腹痛、内脏出血、肾病，多为风湿热侵入血分所致。针对湿热之症，用本方加减每收捷效。
【病案】
1．紫癜性肾炎
傅某，女，37岁。去年装潢居室引发过敏，肢体紫斑片片，经检查血小板正常，尿蛋白＋，红细胞＋，诊断为过敏性紫癜性肾炎。作变态反应试验，过敏源甚多。经治一年，紫癜消失，尿蛋白不减。于2007年10月2日来诊。
望其面白体胖，额光煜煜，殊少病容，舌边尖红，苔黄腻。询知腰重痛，不水肿，小便利。胃纳甚好，口苦口臭。大便干，日一行。月经正常，带多黄稠。切其脉，沉滑有力，诊其腹，腹壁甚厚，脐左拒压。
过敏性紫癜，西医认为系血管变态反应性、出血性疾病。其治疗，须消除引起过敏之变应源。过敏反应试验，过敏源有鸡蛋、鱼等食品，有空气中之尘埃、花粉等。余以为蛋、鱼可不食，空气焉能不呼吸？同室中人不过敏，独尔过敏，必尔体内有"狼"，与过敏源"狈"结合为奸始病焉，若去狼，则狈孤掌难鸣，过敏何发之有？观本案纳亢，口臭，便干，脐右拒压，知狼藏阳明，宜直捣其窝，使无藏匿之地。黄带一如黄疸，彼为湿热蒸于外，此乃湿热注于下，同源异途也。拟茵陈蒿汤加味：
茵陈30g大黄10g栀子10g土茯苓30g三剂
二诊：药后腹痛泄泻，腰痛止，善饥口臭不再。带下减，腻苔变薄，脉象沉滑，脐左压痛减。
守方三剂。
三诊：10月17日化验，尿蛋白﹣，诊腹无压痛，狼穴已端，改小柴胡汤加土茯苓善后。
2．黄疸
闫某，男，30岁，农民。发热、恶心两日，自视感冒，服感冒片治之。翌日，热退，恶心益甚，睛黄如橘色，始惧之，于1985年6月6日来诊。望其形体壮实，虽身黄而不倦软，舌质红，苔黄腻。询知恶心欲吐，口干苦，饮食不思，厌恶油腻，腹满闷不痛，大便两日未解，小便色如浓茶，头汗多。诊其脉，沉滑略数。触其腹，无压痛。化验室检查：黄疸指数40U, TTT 10u, TFT +++, GPT 390u。
脉症相参，此湿热黄疸也。表邪已净，湿热蕴蒸肝胆，急宜泻热利湿以退黄，拟茵陈蒿汤加味：
茵陈60g大黄10g栀子10g柴胡15g半夏15g三剂，忌食肥甘。
二诊：恶心止，知饥思食，头汗减，仍口苦、目黄，大便日三四行，脉舌如前。
上方减半夏加赤小豆30g五剂。
三诊：黄疸退，口苦减，舌质红，苔腻微黄。
守方续服。
后记：患者一周后黄疸渐退，先后共服21剂，7月3日化验检查，各项指标正常。愈后不久，彼因摔跤比赛，用力过剧，致黄疸复发，调治旬日始愈。是年，忻州肝炎流行，每日有黄疸新病人来诊，有一家数人同时黄疸者，有一人刚愈复染一人者。余用茵陈蒿汤加减，多数可30日左右痊愈。
3．痛风
赵某，男，44岁，某银行干部。2005年9月12日初诊。自5月份起，右足大指、踝关节月月疼痛，某医院就诊，化验血尿酸480mmol/ L ，诊断为痛风。用秋水仙碱、地塞米松等治疗，疼痛得止。昨又发，从梦中痛醒，如刀割、如火灼。望其步履蹉跌，行立维艰，二目惺忪，赤脉贯晴，面颈微赪，痛楚之色显于眉宇。舌质红，苔黄腻，根部甚厚。询知职司接待，日日应酬，膏粱厚味一日三餐，自知不利健康，然亦无可奈何。胃纳甚佳，口干口苦口臭，不欲饮而思冷。小便黄赤，大便干秘，日一行。诊其脉，滑数聚关。触其腹，腹壁厚实，脐右拒压。踝关节红肿灼热，手不可近。
脉证观之，此湿热痹也。盖阳明者，水谷之海，居中州，运四旁，容水谷，传糟粕。饮食不节，辛辣无制，蕴结湿热，留于阳明腑则大便干秘，脐腹拒压，注于阳明经则足踝肿灼疼痛。其为治，需攻下肠腑之滞，扫清经络之毒。拟茵陈蒿汤加味：
茵陈45g大黄15g栀子15g赤白芍各30g甘草10g薏苡仁30g五剂，忌肥甘，节晚餐。
二诊：足踝痛大减，局部微肿而已，手可抚触。舌仍红、依旧。苔微黄腻。脉沉滑，脐右压痛止。湿热虽泻，然犹未尽，治法
原方减大黄5g五剂
三诊：疼痛止，行立无碍，苔薄仍腻，脉沉滑。原方减赤白芍各15g，嘱继续服之，直至尿酸正常。
4．带下
李某，女，37岁，木芝村人。带下淋漓一年余，服消炎药，静脉点滴青霉素、灭滴灵，易医与服易黄汤加味，均不见好，遂来求诊。询其质状，黄稠如脓，阴痒蚀痛，少腹坠胀，体倦困乏。手足心热，口干口苦，纳谷正常，大便干秘。视其面色带赤，舌苔黄腻。闻其声音洪亮，口臭袭人。触诊腹壁厚，弹力强，无压痛，脉象沉滑有力。
观其脉症，知阳明湿热内盛，下注胞宫为患。易黄汤补益脾肾之方，芡实、白果俱系收涩之品。不治阳明，徒劳无功也。犹豺狼当道，安问狐狸？拟茵陈蒿汤加味：
茵陈30g川军10g栀子10g土茯苓30g甘草6g三剂
二诊：药后日泻二三次，带下减少，倦怠亦轻，少腹仍胀坠，此湿热未尽也。拟：
原方加赤小豆30g三剂
三诊：带下已止，少腹坠胀亦轻，舌苔白腻，脉沉滑。阳明已清，湿热将尽。拟：
原方减川军，苡仁30g三剂
5．新生儿黄疸
唐某，52天。出生一周见黄疸，皆以为新生儿生理黄疸，未予重视。因逾月不退，血清胆红素292μ mol / L ，住某医院。经光疗、静滴葡萄糖等治疗黄疸见轻，出院后复重。且厌食、时呕吐，遂来求诊。
望其身黄、目黄，舌苔白腻，气关指纹暗紫。询知足月生产，母健无恙。小便深黄，大便亦黄而非灰白色，知非肝胆器质性病变。诊腹胀硬，触之即哭，知腹有积滞，中焦蕴热。拟茵陈蒿汤加减：
茵陈15g大黄6g甘草6g三剂
二诊：药后泄泻黑色黏便甚多，黄疸明显减退。嘱不需服药，予以观察。一周后电告，黄染尽失。
