越婢加术汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.水肿例

陈修孟，男，25岁，缝纫业。上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。三日后，发热恶寒，头疼身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减；改服五苓散，病如故。

医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”，又“风水恶风，一身悉肿……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。

方中重用麻黄两半直解表邪，苍术四钱燥湿；姜皮三钱走表行气，资助麻黄发散之力而大其用；石膏一两清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表；大枣、甘草各三钱，和中扶正，调停其间。

温服1剂，卧厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。（《治验回忆录》）

按：本案引出了几张利水经方的方证鉴别。第一是五苓散与越婢加术汤：两方均能利水，前者水蓄膀胱，后者水热结于肌表，故前者口渴而小便不利，后者汗出脚肿而小便不利。第二是麻黄加术汤与越婢加术汤：两方均能治身体痛，前者周身关节疼痛而无汗恶寒，后者下肢关节痛而汗出恶热。第三是防己黄芪汤与越婢加术汤：两方均能治疗下肢关节肿痛，前者以肿为主，后者以痛为主；前者人多肌松肉柔，后者人多皮厚粗壮。

此案有两个读点：一是患者全身浮肿而无汗恶寒，与原文“汗大泄”“自汗出”不同，可见汗出不见得是必见症，仅仅是体内有热的表现之一。所谓热，可以表现为咽痛目充血，可以表现为口干舌燥，可以表现为关节肿痛。二是本方麻黄用量很大，其作用不仅仅是发汗，而是利水。石膏配大量麻黄，可以抑制其发汗的功效，而充分发挥其利水、平喘的功效，利水方如越婢加术汤，平喘方如麻杏石甘汤。

2.下肢水肿足弱例

韩某，女，32岁。患者生产第三胎后不久，即出现两下肢浮肿，肿势并不严重，故未引起足够重视。一二年来，时轻时重，虽然断续治疗，也未治愈。突然于去年春天两下肢软弱不任使用，步履艰难，逐渐加重。以后每行三五步也需别人扶持。虽经在农村服用中西药及针灸治疗，无显效。

患者面容消瘦，精神倦怠，口渴能饮，食欲尚好，动则易汗，两下肢浮肿，按有指凹，触之冰冷，自己站立不稳，摇摇欲仆。凡抬腿迈步，悉需别人帮助。脉大而数，舌红苔腻。投以越婢加术汤加减：麻黄10g，石膏15g，甘草10g，白术15g，茯苓30g，防己15g，生姜6g，大枣5个。水煎温服，嘱服5剂。

服药后，尿量增多，下肢浮肿有明显好转，而行动也比以前有了转机。宗原方再服5剂后，下肢浮肿已将近消失，步履虽然仅能缓慢地行走二三十步，但已不需人扶持。以后又改服调补气血、强壮筋脉之剂，缓缓收功。（《经方发挥》）

按：“脚弱”是越婢加术汤的经典方证，提示膝踝关节等肿胀疼痛，导致步行困难者可考虑用本方。一些以下肢痿软为表现的神经系统疾病也有应用本方的机会，但是必须以方证为凭据。本案着眼点在于：第一，下肢水肿明显，越婢加术汤能治疗全身性水肿；第二，怕热多汗；第三，舌红脉数。以上三点提示患者的下肢无力痿软是湿热下注的状态，符合越婢加术汤方证。主治者没有拘泥产后虚弱而用所谓的大补肝肾方药，这种“有是证用是方”的用药思路是十分可贵的。

3.膝关节疼痛例

43岁妇女。主诉因左膝关节疼痛而来院。患者肌肉坚实而肥胖，未曾妊娠，月经无异常，尿略频数，舌有白苔。膝痛不分坐或步行，疼痛持续不减。坐5分钟以上，即疼痛难忍。他医诊为神经痛，另一按摩师诊为脂肪块压迫神经所致，经多种治疗均无效。

患部有拇指大之脂肪块，有压痛。与越婢（加术）汤服用15日，块状物消失，疼痛霍然而愈。用越婢加术汤，需体力健壮，脉诊、腹诊有力，一般用于有热象之关节炎。肌肉松弛虚胖者，宜防己黄芪汤。虚实不同，对老人、虚人要注意。（《临床应用汉方处方解说》）

按：越婢加术汤以口渴、多汗、关节的浮肿为重要指征，本案没有这些，唯以疼痛为突出表现，因此，属于该方的灵活应用。同时，可知口渴及多汗非本方证之必见症。案中还谈到了与防己黄芪汤证的鉴别，举一反三，值得点赞。不过，汉方也有防己黄芪汤加麻黄的经验，从广义角度来看，可以视为二者的合方。

大塚敬节先生为什么选用越婢加术汤？案中没有明示。笔者推测，“肌肉坚实而肥胖”，这无疑是使用本方的前提。“肌肉松弛虚胖者，宜防己黄芪汤”，这是鲜明的对比。《千金方》说越婢加术汤治疗“肉极”，《康熙字典》云：“徐曰，极者屋脊之栋，今人谓高及甚为极，义出于此。”有人理解为肉的隆起，有些道理。“患部有拇指大之脂肪块”，这也许是“肉极”的表现吧。这很可能也是用方的依据之一。至于关节疼痛，其表现没有特异性，不是用方指征。

4.急性肾炎例

7岁和5岁幼女。姊妹二人几乎同时伤风，因扁桃体炎而发生急性肾炎。全身浮肿，小便不利，微热，脉沉。发病后数日，形成典型越婢加术汤证。劝其入院，2人服用此方，小便快利，浮肿全消，仅20日，尿蛋白消失而痊愈。此治验是1936年之事。由于顺利治愈，患者之父很高兴。浅田宗伯翁将心爱的匙赠于笔者。（《临床应用汉方处方解说》）

这2例都应该属于感染后肾小球肾炎，由A组β-溶血性链球菌感染所致。本病好发于5～15岁儿童，病程大多数在4～8周，预后很好。此案都是以水肿为突出表现，服用越婢加术汤后小便增加，提示本方可能有促进排尿的作用。传统观点认为麻黄有利尿消肿作用，这应该是针对急性肾炎的水肿，不是肾病综合征，更不是心功能衰竭的水肿。

按：本案的治疗非常顺利，效果非常明显，一方面是选方恰当，另一方面则是疾病性质决定的。虽然全身浮肿，看上去很严重，但疾病的治愈率非常高，这是顺利治愈的前提。只是在患者眼中，如此大病，很快治愈显得不可思议。

5.眼睑水肿例

张某，男，35岁。初诊于1954年3月28日。

两眼胞睑浮肿，皮色光亮，面颊亦肿，身热恶风，骨节疼烦，无汗不渴，舌苔薄白，脉浮。此为风水，病在脾肺，肺气不宣，水道不通，运化失节，水湿潴留于肌肤，胞睑属脾，故而得病。治宜发越脾气，宣通水道。用越婢加术汤2剂，复诊又服3剂。三诊再进发汗之剂，汗大出，痛止，热退，肿势大减，惟脉浮弱。此为表虚，当补虚固表，佐以利水，用防己黄芪汤4剂。（《姚和清眼科证治经验与医案》）

按：眼病用越婢加术汤，本案着眼点是面颊眼睑的浮肿，还有关节肿痛。越婢加术汤可用于结膜充血、分泌物多、畏光的眼病，如结膜炎、睑缘炎、结膜囊肿、翳状胬肉等有应用的机会。日本医家尾台榕堂说越婢加术汤治“眼珠膨胀热痛，睑胞肿胀，及烂睑风痒痛羞明，眵泪多者”（《类聚方广义》）。

6.流泪例

患者为21岁未婚妇人，主诉无任何原因的落泪，在当众的场合很难堪。初诊是1952年11月29日。

患者在和我交谈时眼泪扑簌扑簌地流下来。曾在某大学附属医院眼科被诊为远视和结膜炎，进行治疗并重新验配了眼镜，但流泪的症状与治疗前无明显变化。除流泪外，还有口渴与失眠，并容易出现腹泻，但由于有便秘的症状，对腹泻并没有在意。厌食蔬菜和鱼肉，喜爱甜食。月经正常。

如果患感冒或者遇冷风时，流泪症状加重，所以冬天比夏天严重。

我投予越婢加术汤10天量，服药后流泪程度好像减轻了。所以就每10天给一次药。约1个月后，不流泪的天数增多了。但在翌年1月，停药10天后，症状又有反复的倾向。所以，虽然中间偶有间断，还是几乎持续服药10个月左右，流泪的症状基本上消失了。到了1954年，因感冒引起流泪，又来诊了一二次。

该患者于1958年春天结婚，已经没有流泪的症状，据说失眠的烦恼也没有了。

越婢加术汤也用于急性肾炎浮肿、脚气病（维生素B1 缺乏症——译者注）等。

有一孕妇，妊娠晚期出现严重浮肿，连坐下来都困难。给予该方治疗，二三天浮肿即消退，同时也开始分娩，生下一女孩，距今已有20年了，那时出生的女孩已长大成人，去年结婚，邀我参加了婚礼。（《汉方诊疗三十年》）

按：按照汉方医学的经验，越婢加术汤用于急性结膜炎的机会较多，眼睑肿胀充血、糜烂、疼痛、羞明、流泪，而且有较为肮脏的分泌物。前案没有这么典型，仅以流泪、口渴为用方依据，也一样奏效。因此，在用方思路上，应该属于越婢加术汤的灵活运用。有时，不能要求所有的症状都面面俱到，关键的症状出现了，也就可以用方了，比如此案的流泪、口渴。

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