第41条
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
胡希恕：这一节就说明小青龙汤的应用，主要的证候是不渴。那么伤寒没有汗，这类的表证太阳病病型上来讲，它是伤寒。“心下有水气”，就是有水，古人把水呀也叫水气，咱们《金匮要略》里面的水肿，他就叫水气病。水是这样，津液在仲景的书里常叫做阳气。因为这个水它能化气，所以津液他也叫做阳气，后面有慢慢的讲到那再说吧，现在说多了让人更糊涂。他说伤寒，心下有水气的病，咳而微喘，伤寒表不解呀，他有外邪里头再有饮，这个外邪冲动里饮，它咳逆微喘，这是很常见的病。发热有表证了，里头有水饮它不渴。“服汤已渴者”，服汤已就是吃小青龙汤。小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，它就要渴了，因为小青龙汤是热药啊，饮没有了，他感觉胃中干他渴。这个渴是服小青龙汤之后，一个效验的表现，就是有效了，他渴，所以它底下注解的几句话，“此寒去欲解也”。这个“寒”指寒饮，这个水气去了，这个病要好了。这个“小青龙汤主之”啊，应该在“发热不渴”之后。应该是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”，不是吃完药渴了寒去欲解再小青龙汤主之，这是一个叉句，是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。服汤已，吃完小青龙汤了，这人渴了，这是服药有效之验了，那寒气欲解也，它是这么一个文章。头前这几节是由麻黄汤开始，讲的大青龙汤、小青龙汤，那个柴胡汤啊是讲麻黄汤传入半表半里的时候，它叉这么一节，它主要讲的是解表剂。他由桂枝汤讲到葛根汤，然后麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，这都是解表剂。你像葛根黄芩黄连甘草汤那也是解表。那么在四十一条个以下，在解表两个主要方剂就是麻黄汤和桂枝汤，他主要要分析这两个方剂的应用。李冠杰：伤寒心下有水气、咳而微喘、发热不渴、服汤已渴者•此寒去欲解 也•小青龙汤主之、（41）服汤已渴者，此寒去欲解也’是旁注内容），小青龙汤主之”。那么这个条文呢在《康平本》呢是顶格条文。其中呢有十来个字是旁注内容。那么下面呢，我们解读一下：那么这个条文呀和前面的第 40 条没有质的区别，他没有本质的区别。但是这个条文他在强调什么？他在强调没有经过发汗以后，你有现这个方证的，仍然是属于本方的治疗范畴，这一点也挺重要。那么其实我们很多人在理解经方理论的时候啊，常把病因看很重，说古人说了这是发汗以后怎么着怎么着，没经过发汗能治吗？唉，这实际说等于说，也等于说给举了一个例子。从这儿啊，我们也能… 要如果说我们再进一步地往深里面想一下想一步话，那么我们还可以想到在经方理论当中呀，影响治疗的关键因素不是病因，你看这两条就能看出来了。你看这第 40 条和第 41 条，它两个论述的是一个病。一个呢，是说了经过发汗就是说经过治疗以后，那么你没有治疗还是… 也是这种表现的话，那么还得用这个方子来治。那么病因在这儿，实际上这个病因他另有用处，而且用处还挺重要，帮助我们理解病理，区别这个疾病的性质，帮助我们辩证，他有相当重要的意思。但是呢，他却对治疗影响不大，这一点这是经方理论的一个很重要的特点。你看看其他的医学，任何医学都在去强调病因，中医里面有“风寒暑湿躁火”，有等等的吧，甚至都包括什么季节什么的那一大堆东西都罗列上。现代医学里面也是呀，细菌、病毒包括闹出那么一大堆的特别讲究卫生，甚至有的那个卫生部的那些专家自己都发现怎么招他也躲避不了细菌的对他的侵蚀，他就后来东西都不敢吃，最后把自己给饿死了。所以说经方的这些东西呀，你要越深究越去反复地去玩味它，你会也就觉得他所蕴含的道理就越深，而且价值越高。为什么？因为它是来自于实践的。你不能换句话说他是正确的，你可以理解不了他，你可以逐渐地深入，逐渐地去理解它。但是你却很难去怀疑他，除非你那个如果说不讲道理是另一回事了。“伤寒心下有水气”，那么这儿呢，刚才说了未经治疗，那么未经治疗后表现为什么样子呢？表现为“咳而微喘、发热”。实际上这些症状，大家看这些症状呀，这些症状也不外乎第 34 条那个第 40 条里面的那说的那些症状，不外乎那些症状。这个“不渴”，这个症状呢，是在这条里面要强调的症状。那么他强调这个症状应该是有他的意思隐含在里面。首先说这个“不渴”，应该说是这个方证的一个常见症状。所以说他把这个作为一个典型的症状列在这个地方。事实上我们在临床当中呀，真正是小青龙汤证表现为渴的就是说口渴的非常少，最起码我是没见过。有可能你要是他有里热的话，那就不是小青龙汤证了，是小青龙加石膏，最差也是个小青龙加石膏吧，他就不是这个方剂了。也就是说这是一个常见的症状，因为他有寒饮。那么这也印证了前面那个口渴在某种程度上说，除了停饮的因素就是说跟发汗可能有关；再一个意思就是强调既有停饮又没有里热，这一点也非常重要。他没有里热。一旦有里热，要么是大青龙汤证，要么就是小青龙汤加石膏证。所以说在这啊，他也应该包含着这个意思。那么下面有一个旁注内容，“服汤已渴者，此寒去欲解也”。这个旁注呢我们客观地说吧，这应该是这个作者，也就是说写这个旁注的作者啊，他可能是他临床当中一个自己的经验，他本来的意思呀，就是说服了这个小青龙汤以后，这是有效的这么一个征象。但实际上我觉得，我自己的感觉，因为在临床当中，真正的小青龙汤证你服了小青龙汤以后，很少出现口渴的。因为他本身就有寒，你把寒给他去了，他没有寒了，也没有饮了，这时候人正常了，他为什么会渴呀？这个很少出现。恐怕是啊像出现这种情况的话，恐怕本来我们可以这么想他，本来应该是个小青龙汤加石膏证，唉，没有辨好，你该加石膏的没加，所以说呢可能出现这种，我觉得出现这种症状的可能性比较大。但是作为这个地方，在历史上很多注家都能读的，因为在《宋本》上你看不出它是一个旁注内容，它跟正文是一样的，而且它列在小青龙汤主治之前。所以说呢这个… 他这个从内容上看呢，他又跟原文明显地有不能接轨的地方。所以说很多人都把他解释成什么？这是一个倒叙的一种方法，就是说倒插的。事实上这就看把旁注内容篡入正文，对读者的误导。要如果说任何一个人见到《康平本》的话，他就再也不会这么解释了，是不是？所以说近一步地就可以看到这个《康平本》的重要性。那么这一条呢，他所列举的症状很少，也比较精练或者说不太全面。但是要如果说要按照读古人的书的这种方法，正确方法来理解的话，实际上他还有很多的症状已经包含在里面了。为什么？因为前面有“伤寒心下有水气”，这个“伤寒心下有水气”，本身“伤寒”就包括了一大堆的表实证的症状，像发热、恶寒，这都完全可以，甚至包括身疼痛，这个都完全可能出现的，头痛。“心下有水气”，“心下有水气”也不是说的一句白话，尽管说的是个对病理的解释，但病理是以症状的形势反映出来的，他有“心下有水气”的相应一堆的症状。那么这些症状在前面的那些或然证里面都包括很多了，已经，看看方剂也应该知道。下面呢我们对这条作一个小结：阳性表实证同时又伴有停饮，其症状反应为咳而微喘，发热不渴的，为小青龙汤主治之证。那么下面呢，我们再看看这个方子。小青龙汤是个常用方剂，小青龙汤由 8 味药组成：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏。那么这里面麻黄、桂枝、芍药、甘草这四味药，我们可以把他们理解成一个小青龙汤的一个方规，或者说这是小青龙汤的一个组方之一。那么你要如果说把这四味药看成一个方子就很容易理解了。那么这个方子的功能是什么？这药咱们前面都学过，无非就是桂枝汤的里面的主药和麻黄汤里的主药，他的主要功能实际上就是发汗解表。这是很明确的！那么下边的另外的药像细辛、干姜、五味子、半夏，这些药也挺有意思，它们有一个共同的特性就是温里祛饮，这是它们的共同点；而且它们都有治疗喘和咳嗽的功能。可是治疗的却不是一种情况：你像五味子和干姜，干姜也能治咳嗽，你像那个理中汤，理中汤还治那个因为里寒造成的咳喘这一类的病，还能治这一类的病，那么就是说实际上主要还就是干姜的功能吧；那么它跟五味子的治，五味子也治咳嗽，也祛饮，但是它们治的不是一类。所以说把这几个典型，其他的药也都有类似的特点，它们都治各自不同的原因造成的咳嗽。那么这样呢，所以说小青龙汤证的一个很重要得典型的症状就是咳喘。那么为什么小青龙汤治咳喘这么好呢？就是因为它是从多方面的：大的方向就是温里祛水，具体治咳嗽；那么从前面的四味药看呢，它还有一个解表，解表本身也能治咳嗽。所以说这个方剂在临床当中治咳喘的机会是比较多的。但是你得有小青龙汤证，你得符合小青龙汤的适应证，不符合的话，同样是治不了，仅仅是盯在咳嗽上那也不行。下边看方证：那么症状（也就是说疾病反应症状）：喘、咳嗽、咳痰、恶寒、发热、胸闷、干呕、下利、渴、小便不利、胸满（胸闷）、纳呆、水肿、周身乏力、流涕、头痛，这还是主要的症状，还有若干症状因为出现的几率比较低，所以说呢就没有统计。大家明显能感觉出来，小青龙汤所治的这些症状都比较繁杂，面也比较宽。那么舌质呢：以淡舌、胖淡舌和紫暗舌，这个胖淡舌这个地方能体现出有停饮的一个特征。舌苔：以白苔为最多，另外还有薄白、白滑、黄白润、黄腻。脉象：脉象弦滑、弦紧、浮紧、浮滑、沉紧、沉弦、滑，就这么几种脉象。那么现代应用呢，我们看看有小青龙汤治愈记录的这些现代疾病。你像：流行性感冒、湿性胸膜炎、结核性或渗出性胸膜炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、急慢性气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺结核、肺气肿、肺心病、百日咳、小儿手足口病（这个小儿手足口病是日本人的经验，那么是不是我们现在这个手足口病呢得有待证实）、急性腮腺炎、青光眼、结膜炎、泪囊炎、虹膜炎、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、急慢性肾炎、肾病综合征水肿、荨麻疹，那么小青龙汤的关于方证这方面包括现代应用呢，我们就说到这儿。下边我再跟大家说说我自己应用小青龙汤的，因为小青龙汤是一个应用机会比较高的一个方剂。那么我在这儿说三个小医案，都是我自己的医案。这里边这三个医案呢都有自己的特点，咱们体悟一下临床当中应用小青龙汤。其中，有一个医案是我一个同学的母亲。然后呢我那个同学给我打电话，说他妈妈感冒了，感冒以后啊（80 多岁了），输液，先输了 7 天，说以前也这类似感冒，输上 7 天差不多就好了，这次输了 7 天没好，后来又输了 7 天。又输了 7 天还不好她就不敢输了，为什么啊？因为这个老太太的一个女婿就是我们这儿医院里边的一个主任、主任医师，他也知道这个抗生素的副作用相当大，也经常在家里边说，后来老太太就不敢再输了。不敢再输怎么办？后来就想着要看中医嘛，给我打电话说能不能看看，我就去了。去了以后，她有个很重要的特点：除了一大堆感冒症状以外，就是咳嗽。这个咳嗽，咳嗽的她睡不着觉，老太太很胖的一个老太太，80 多岁，然后呢她就说晚上咳的都睡不着觉，越躺下咳嗽越厉害。这个大家注意啊，这一个医案就是以腹部停水为主要特点的。为什么啊？因为她到医院里边去检查了，她做了胸透——胸部有很轻微的炎症，也就是说啊，肺部有很轻微的炎症，几乎都可以不称其为病，但她老在咳嗽啊，连医院里边都束手无策，不知道该怎么治。后来，我经过辨证以后我就给她小青龙汤。那么小青龙汤，因为她又是熟人，然后再加上她年龄大，心脏也有点不好，你看小青龙汤里边那么多的麻黄，后来我就给她药以后，晚上我就在那儿坐了一会儿。等她服完药下去以后，服了大概有 1 个多小时，她服完后没有明显的感觉，后来我就说你再服一次吧，又让她服了一次，后来我就走了。到了第二天，我顺路到她家去看看她，因为她住的离我比较近，哎呦！她就说“我昨夜到了下半夜（因为她服药是晚上以后了，第一次服药），我到了下半夜，哎呦！我开始能睡觉了”。她说：“今天中午我又睡了差不多大半个，今天中午午饭以后我又开始睡，睡了差不多大半个下午”。这就明显地有回头了，咳嗽也明显得轻了，而且她那个腿的那个水肿，就看她腿上那个皮肤开始变松。到了第三天，我去看她，哎哟！我一进门她就给我说，她说：“冠杰啊！我该怎么谢谢你啊”！她说：“你给我治好了我这个病”。她就说一点症状都没有了，也就说感冒咳嗽的症状一点没有了。后来呢又给她喝了一点别的，根据她当时的情况给她喝了一点别的药就好了，小青龙汤就喝了三天，六剂。这是一个医案。另外呢是一个好像是我说过。这个人每天早晨锻炼，大概不到 50 岁的样子，已经坚持了十好几年了，而且每天早晨锻炼要快走一个半小时多。后来，他就去年冬天就开始咳嗽，咳嗽以后呢，他那个特点就是什么？晚上一点都不咳嗽，晚上一声不咳嗽，而且睡得很好，到白天就咳嗽，而且咳嗽得挺厉害。后来，我经过辨证以后，当时我也觉得：因为他除了脉象有寸关沉细，迟脉，反倒是多少有一点浮象之外，其他的他说的几乎没有什么症状。你问他哪儿都比较正常，你像大小便啊什么，包括睡眠什么的都很正常，这就等于近乎无证可辨。所以我呢一开始就是觉得这是个小青龙汤证，但是小青龙汤证他不，他晚上一点也不咳嗽。后来我就问：“你有没有手脚发凉的这种症状？”他说没有。但是就在我，我说：“你这样吧我晚上（也是住的离我很近），我晚上回去的时候我把药给你带回去”。我就想给自己一个空间，我要回旋，给我一个回旋余地，我再想一想。结果呢到了下午他又托他的一个同学来给我送了一个信，说是中午睡完觉以后发现脚有点凉，我说好——小青龙汤合上麻黄附子细辛汤。那实际上就是小青龙汤加一点附子，但是辨证思路是这样，他有一点阴证了。另外我还有一个小情况，就是说我知道他每天活动，我曾经与他聊过天，我说：“你走得这么快，有跑的情况吗”？他说：“我不能跑，我跑几步我心脏就受不了”。这是我用的依据。小青龙汤合麻黄附子细辛汤给他以后，后来吃，越吃越轻了，越吃越轻了，慢慢就好了，也没吃多少天，这经方治病本身本来就很快。还有一个，是一个就是我们小区里边的警卫，他以前是个武警，现在都 60 多岁了，体格很壮，每天早晨也都坚持锻炼。他走路，你看他走路都有一种比别人看着有劲的样子，而且我们平时啊也是一块晨练的时候，有时候也聊天，他就说他平时喝酒，酒量很大，都在半斤，喝白酒半斤以上没有问题，而且还喜欢喝酒，经常喝酒。这一次就开始咳嗽，他平时饭量还特别大，就是说比常人要多出，还是说相类似年龄、类似体格的，他的饭量比别人高一倍，别人要吃一个馒头，他就能吃两个。我就是以前跟他这么聊天，心里就这么想——像这种人如果要发病的话，那肯定离不开里热，因为他经常喝酒嘛。这一次也是晨练走到一块了，跟我说：“我这一段老咳嗽”。我说：“你有感冒症状吗”？他说：“有点流鼻涕，别的没有”。后来我就想啊，首先想到是什么？麻杏石甘汤。你问他出汗吗？他说：“很少出汗，现在这段时间天热了有点出，但是没有正常人出汗出得多”。这就是一个有点偏于表实证。这样我就，反过来他又跟麻杏石甘汤又不太对路。后来我又问：“小便怎么样啊”？他说：“不太好！老是量也小，次数也多”。好！我说：“这样吧咱现在锻炼着也不能摸脉”。我说：“回去我上班的时候，吃完饭我上班走的时候，我顺便我再给你看一下”。后来我就给他摸了脉，看了看舌。看这东西你说辨证如果说不带主观倾向，当然说你一点资料没有这是，就凭着望诊，但是有了资料以后你肯定会有倾向了。那么我还是在找他到底是在麻杏石甘汤和小青龙汤之间，我选择哪一个？后来到那儿一摸脉，脉偏迟、细弦、偏沉，就这一个脉就定死了，肯定是小青龙汤证了。然后我又看他舌象——舌淡暗、舌苔薄白，齐了。后来我就给他，我说：“我中午给你捎药回来吧”。我中午回来后给他小青龙汤，小青龙汤一次、第一次让他服了大概不到 4 克的样子，后边就改成两克多，服了两天。第一天他服完了以后就觉得，他说，因为他是警卫嘛，中午吃了饭以后服下去，服了以后你得让他出了点汗。晚上我碰见他，下班以后我碰见他，我问怎么样了？他说：“中午我吃了以后我出了些汗，那个咳嗽还是有点咳嗽”。我说：“你感觉轻松点吗”？他说：“轻松多了”！这样后边就一直这么服，前后总共服了大概有五六天吧。我就因为他年龄稍大一点，然后给他控制的药量小一些，后来可能有五六天吧，后来就好利索了。那么这三个病人各有侧重，虽然是基本上是一个方证，各有侧重啊。一个是腹部停饮为主的；一个是肺部停饮的，像那个机能还偏于不足，像那个小青龙汤合上麻黄附子细辛汤那个；另一个就是这个警卫啊，他就是一个既有表证又有停饮，各占一半，而且他也没有明显得就是说躺下以后咳嗽得明显，也没有这种倾向。所以说这就印证了，你看我们学这条里边它之所以列了那么多的或然证，就是这一类的方剂啊，它就表现的症状就是不是那么单纯，相对说比较复杂，面也比较宽。它有这样的特点，所以说这个方剂当中把它论述出来了。可是在理解这个条文的时候，那就不是这样了。你看那个方后加减就出现了很多的，所以一旦见到或然证那就需要加减啊，因为它有或者出现的一些症状嘛，那你一加减就要出问题。那么这个方后加减，我们对方后加减应该怎么看？就是说应该怎么来看这个方后加减？这一点很重要！因为对方后加减的理解，直接可以反映了你对经方理论理解的准确不准确的问题。《伤寒论》这本书，实际《金匮要略》里边也存在这样的问题：凡是条文里边有或然证的，就是这种方证条文，在方剂的后边都有相应的加减，就是说跟条文里边的或然证是一一对应的。就是说有了或然证以后，作者的意思呢，就是如果说出现某种或然证的话，就应该作相应的加减。这里边只有一个方剂——就是理中丸这个方剂除外，因为理中丸这个条文里边没有或然证，但是后边也有方后加减。咱们学、等学到这个条文的时候我们再具体地分析。那么现在呢我们就着手，其他的条文都跟小青龙汤证的这个方后加减是相同性质的问题，尽管具体的药味不一样，加减的方法不一样，但是性质是相同的。所以说我们在学习小青龙汤条文的时候，这是这本书里边第一次出现方后加减，那么我们把相一层次的问题我们还会放到后边适当的时候，你比如说在小柴胡汤的解释，我们在分析方后加减的时候再讲一部分，那么这儿呢都是一些就是必须加以澄清的一些问题。那么第一个问题就是——关于方后加减我们应该怎么认识？这个方后加减从小青龙汤证我们……这个小青龙汤从整体来看啊这个方后加减纯属无中生有。它就是一个，这个给它定一下性，那就是作者在因为没有弄懂经方理论的情况下所做的“添足”之笔，也就是说这个“画蛇添足”的一个字。那么为什么呢？咱们后边具体地看一下，我们具体地分析一下：先说小青龙汤证的所有的或然证，条文里边列举的所有或然证都是小青龙汤的治疗范畴。它小青龙汤本身就可以治疗这些证，特别这里边那个小便不利，这是最明显的，这是一个最明显的。小便不利，你看小青龙汤里边这么多祛水的药，本身就可以非常好地治疗那种因为里虚寒造成的小便不利，或者说小便不利造成的停饮也可以。所以说那么其他的证实际上原来作者的本意就是想说，因为这个方剂啊它治疗的是什么？我们前边讲了，它治疗的是既有表证又有停饮，又偏于里虚寒。所以说特别是停饮这个问题是怪证百出，所以说他在这里特意给举了几个例子给你说，如果说出现这些，这些都是在临床当中积累起来的。咱们刚才上次已经说了，像这样的方剂这么多的或然证，绝对不是一时一世所总结出来的，这得是在若干患者身上逐渐地积累起来的经验。比如说这个患者有咳嗽，那个患者有小便不利，那个患者甚至发了汗以后还会出现口渴，就这样一点一点地积累起来的。但是作者也考虑到了凡有停饮证往往症状都比较复杂，而且这个方剂在整个《伤寒论》里边排的、相对排的次序又比较靠前，也就是说它处在基础的位置上，所以在这儿就给交代得比较清楚。但是它总的意思就是说如果说出现这些或然证的话都是，因为它后边说得很清楚嘛——小青龙汤主之，都是小青龙汤的主治之证，没有什么特别的意思，这是一层意思。那么另外一层意思呢，经方的加减，经方不是不讲究加减，但是，而且经方的加减出现的频率还是相当高的，但是经方的加减不是以这种方后加减的方式出现的。咱们看、你看经方的加减：像桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤，什么四逆加人参汤啊、四逆加茯苓汤啊、茯苓四逆汤，它不是以方后加减的形式出现的。而且这里边还有一个很重要的问题：经方加减，每，任何一个经方一旦加减之后，特别是你比如说桂枝加桂汤，没有加味只是一味药变了剂量，它的方剂的适应证就发生了很大的变化。所以说经方是一个非常严谨，所有的方剂都是非常严谨的！这是一套理论体系，而不是说“经方的方剂不能加减”，不是这个意思，就是说这是一套非常严谨的体系。它不是这样加减，他从来不示范人这么去作加减，而且条文本身也不是那个意思，这又是另一层意思。那么最后一个如果说你仔细分析的话，方后加减好多你看似乎是有一些道理，但是你若说仔细地给它抠一抠，它都有、每一个方后加减都有不合理的地方。就是说跟经方理论接不了轨，那么这也就是也能从侧面证明这肯定不是经方原作者出自，不是出自经方原作者之手这些内容。而且又从小青龙汤方后加减大家看看书看到：从宋代的医书校正局里边他们那个林亿他们看出了这一类的问题，后来加了一些暗语，大家可以看一看，就是也提出质疑。实际上历代都有质疑的，但是总地说，这种质疑按它的这些方后加减对后世的误导来说… 总是少数人… 甚至都出现什么情况？因为这一条文后边有林亿他们的暗语，有人就说出来了，有人就认识到了这一层，说这就是这些或然证都是小青龙汤所主之证。但是到了小柴胡汤的时候，到了四逆散的时候，到了真武汤的时候，他又不这么认识了，这就是说太机械了，而且这都是出专著的人、专家们太机械了。合着要是如果说按他们的那种观点的话，按他们的那种认识的话，林亿他们应该在每一个方后加减后边都应该写一个暗语，他们觉得心里也就踏实了。咱们学习东西不应该这样，应该就一个实事求是，不要去被一些，就是总地说我们应该学习胡老的那种学习的精神。这是一个问题。另外一个问题，也就是说我们给方后加减定一下性。那么既然把它的、我们把它的性质给它定下来了，给它界定了，那么这个方后加减是谁加的？尽管史料不多，但是我们从蛛丝马迹里边也能找到一些有用的依据。首先说《康平本》和《宋本》这两个版本都有这些方后加减。那么这说明什么啊？这说明这个方后加减，因为《康平本》早于《宋本》——这个都是定论了。那么所以说这个方后加减应该在《宋本》之前，那么按理论上说它也应该在《康平本》之前，至少和《康平本》是同一个时期加上的。那么要是这样的话，据我们现在所知只有两个人，那么这两个人：一个是张仲景，再一个是王叔和。那么张仲景他是得到了《汤液经》……..后来他又作了一些补充，形成了《伤寒论》；后来王叔和找到了这本书，后来大家都知道了。那么看这个内容肯定不会是《汤液经》的作者作的，那么就只有是我们现在知道的只有张仲景和王叔和这两个人。你看用这种推理，你要如果说你再看一看林亿他们的按语，《康平本》就没有，你从这儿就能证明，那个时候，林亿他们，《康平本》成书的时候，林亿他们还没有见到。也就是说，他们，所以说这里头… 这是一种。那么另外一种，咱们现在刚学的时候，… 现在不一样了。我再跟大家罗列一下，《康平本》里边“若渴者”成了“若渴”；那么《康平本》里边“若喘者”在《宋本》里边是“若喘”，没有“者”；那么这里边还有一个小差别就是《康平本》里边的“若嘻者”（口字加一个喜欢的喜），“若嘻者”那么到了《宋本》里边呢，“若噎者”这个就差了太多，不知道在哪一个环节出错了，显然是抄错了。因为这个东西条文里边就是噎，就是抄错了，所以说对不上茬。另外，这个嘻字，原稿如果说模糊了，容易抄错。（录音杂乱，听不清了）就说通过《康平本》和《宋本》两个版本比较呢，详细的我们不说了，因为这个东西说得很详细，其实像这个我们可以做一专题的问题，做个另外的讨论，咱们在这里不说这么详细。那么我们在这就说一个问题，就说这个方后加减，它就是出在王叔和之手，那么理由呢，就是《康平本》和《宋本》之间的方后加减就这么一点文字，里边出现了好几处的不同之处，而且，如果说我们仔细看一看的话，明显这是经过修改的一个过程，而不是抄写，这里边除了这个“嘻”字之外，其他的明显的都是经过修改的这么一个，有这个意味。那么如果说是修改的话，只有王叔和有修改的可能性，因为其他人我们通过这两个版本的比较我们发现，凡是见到这个版本的人都非常慎重，甚至王叔和最初的时候，把这个他原书的这些像缺字都用方框给标记出来。而且在古代他有一个也算是比现在说算个优势，古代抄写东西的时候他往那个竹简上抄啊，一条竹简上几个字是有数的，所以往往漏字的情况非常少，所以说在这他肯定是人为的修改的，特别你像是加杏仁半升后边又加了三个字，以前的书没有，这是特别是明显的感觉这是修改了以后的。那么谁能修改啊？大家看看《康平本》以后，我们见到的凡是正规的版本，特别是《宋本》，那个后来校正医书局校正的时候也特别严谨，所以说他们也不会做这么大幅度的修改。那么只有一种可能性就是王叔和，这本身就是王叔和自己写的，所以说他在第二次整理的时候，他觉得这样改一下比较符合他的意思，他觉得这样会比较好一些了，所以说他做了修改。那么这也就印证了这个方后加减只能出自王叔和之手，也就是说这是出自谁之手。因为这些方后加减啊，它有一个很… 就是说它本身从方向上出现，它从根本上错了。人家一个是原文原作者不是这个意思，这是其一。另外一个呢，就是本身那些或然症，它本身就是这个方剂能治的。所以说你要如果说再这样的话，不能说你毫不着边际，因为中药它有这样的特性，有的时候，你比如说我们现在常见的发汗的药，像麻黄、桂枝，这是我们常见的药，实际上生姜也能发汗，而且还有你比如说像桑菊饮里边也有发汗的药，甚至薄荷也能发汗。所以说像这个好多药性是比较接近的，但是接近只是这一个点上接近，其他的地方像，经方如果这样加减了以后，你加减来加减去自然就看出来，经方理论里边已经说得很清楚了，你要这么加减了以后，这个方剂就不再是以前的方子了。而且它的适应症，也会相应的发生比较大的变化。所以说这种加减一个是方向上有了错误，另外一个呢，就因为方向错了，所以说对经方理论就产生，特别是当它到了《宋本》的时候，把它跟正文完全没有区别了，就对后世的理解经方理论，发生了非常严重的误导。而且这种误导如果说它越是看似合乎逻辑，越是看的有道理，它的误导越深。那么误导深到什么程度？大家自己去体悟。咱们现在市面上随症加减这是一个比较深刻的问题，咱们以后再讨论。就是说它确确实实这个方后加减，对后世理解经方理论产生了极大的误导。而且我们现在，你看我现在就常常用这个来界定一个经方学者，你有没有真正把经方理论弄懂，弄通，这是一个分水岭。如果说能够看清这些方后加减实质的，一般经方应用水平就比较高，理解得也比较准确。反之那就可想而知了。那么这儿呢，我想从实际临床的角度再跟大家加深一点儿印象。这是前两天，我这有一个病人，60 岁左右的一个老太太，这个病人呢，她主诉就是肠胃不好，她的证我简单地回忆下，她的证：心下痞，她老觉得胃里不舒服，肠鸣，她自己说吃了东西以后老觉得肚子里边咕噜咕噜的响，下利，有时候下利，不是说老在下利，这差不多大家一听就知道，差不多这就是一个半夏泻心汤症，比较明显了；同时她还有什么证啊，脉迟涩，脉迟的严重，（心 率）一分钟 50 多次，脉很迟；再一个是两个脚怕冷，就在夏天她还觉得有点喜热不喜冷，精神不好，老想躺着；而且她还有一个特点，她是农村的，她姑娘在市里边安了家，她来她姑娘这一天都待不了，她说我待（这）就觉得心里边支撑不了。为什么？因为她就是体质太弱，就是说心气不足，她觉得在家里边环境也熟悉，心里也放松，想什么时候躺一躺就躺一躺，就是这样的一个人。大家明显地能听出来，我给她的方剂特别简单，半夏泻心汤合上四逆汤。大家看看啊，半夏泻心汤合四逆汤，那么我们看看这些药，换一种说法吧，这就等于说半夏泻心汤加附子，对不对？半夏泻心汤里边甘草干姜都有，你要是合上四逆汤不就等于加附子吗？但是我在病历上写的却是半夏泻心汤合四逆汤。我们从这个医案试着分析一下，如果说我们要把它理解成半夏泻心汤加附子的话，会是一个什么情况，大家想一想，你要理解成是加附子，那么，就说这一个病人，就具体到这一个病人啊，那就成了她的脉迟涩，脚恶寒，精神不好等等的都是附子证了，这成了附子主证了。如果说我们再深一下考虑的话，这个半夏泻心汤合上四逆汤，你要是按照这种理念去理解，这两个方剂合方，那么半夏泻心汤证还可以出得多一些，比如说出现想呕吐，也可以。是不是？那么这里还有一个事，这个人她还有寒热错杂的情况，你看她脉跳的那么迟啊，她自己说我有点上火，牙龈还有点肿，你看这不是寒热错杂吗？特别符合半夏泻心汤证。同时她还可能出现更多的四逆汤证，所以说我们在辨证过程当中，我碰到的这个病人，她具体就这几个证。那么她再有四逆汤的其他的证可不可以啊，完全可以啊。是不是？那么要这样的话，那就成了什么呢？你要理解成半夏泻心汤加附子的话，那就等于说所有的四逆汤证都成了附子证了。这就说，你在理论上错一点，到临床当中谬之万里。要那样的话，那你在临床辨症过程当中，你是，附子动不动就用啊？还是不知道该怎么去合四逆汤啊？都会出现的，这种情况都会出现的。要如果在别的方证里边再出来，比如说你像小柴胡汤，小柴胡汤它有嗜卧，你看见这一个嗜卧这不是附子证吗，你要在这里，这么看这不成了附子证了吗，好，你再小柴胡汤加附子，那就没有道理了，那本身就是小柴胡汤治疗的范畴，没必要加附子的。那么要如果说，你就这样推下去，推下去以后，大家会发现，一开始的时候看着还模棱两可，但是要是一跟临床慢慢地去接轨，另外呢，前两天我听到这么一种说法，实际上这种说法是一种很普遍的说法。有这么一种观点，就是说经方啊，也是由一味药一味药的这么罗列起来的，就都是单味药相加，甚至经方里边有好几个方子就一味药嘛，你像甘草汤啊，一味瓜蒂散啊。像这种东西，你听这种观点的说法啊，貌似这个人特别睿智，而且特别有见地，而且还特别有气魄，大有他这一生，足以和张仲景抗衡的这么一种气魄。其实我觉得这也没什么不好啊，敢想，敢做，总还是好的，但是这种想法，这种观点对我们应用经方很不利。那么我们下边也简单地说说，因为这些在社会上这是一个很普遍的现象。首先说经方里边的每一个方剂，都是经过长期的临床实践当中确定下来的最佳组合。这个呢，我想没有必要多说了，这个你像包括现代医学，有的用现代医学的方法来研究经方，做了好多试验到最后发现，很惊讶。哎呀，不知道在将近两三千年以前，中国古人搞的那些方子，它治相应的它那个适应症的时候，只有它那个组合原配比疗效最好。实际上这本身就是说，它经过了长期的临床实践，最终确定了一个最佳的组合方案，这是其一。另外一个呢，每一个方剂，咱整体地再看一看经方，经方理论里面所有的方剂，每一个方剂都是在长期的临床实践中筛选出来的最佳方剂。还有一个方面就是，经方里面的每一个方剂，都对应着一种人体的典型的病理状态。你去仔细分析一下就行了，除了它举的个别的例子以外，包括它一些很偏僻的方子，那肯定是出现的那种证少，但是你一旦碰到那种病人你离了那个方子你就解决不了。但是我们从另一个角度说，这个随证加减也是在不断的积累中，其实这个事如果说你要考查考查的话，随证加减跟经方是两条路，走的是两条路。这个在经方之前，早就有随证加减的积累。不然的话，王叔和不会搞了这么成熟的一套方后加减，这也就是说，方后加减在王叔和之前若干年，甚至几百年上千年早就有这样的一个医学派别，甚至它就是中医的一个主流，他们一直在积累，但是积累到现在始终没断过积累，直到现在咱们市面上的中医们大部分都在走这条路，一直在积累，而且积累的方剂成熟的也很多。看看那个方剂大词典里边有一万五千八百多个方子，这么多的方子，但是这些方子确不足以和两百多个，仅仅有两百多个方子的经方所抗衡，它没法相比。不是说那些方子不治病，也治病，但是呢积累了这么长的时间，这么多人去积累，甚至后来派生出了很多的派别，像什么温病派啊，火神派啊，这个脾胃派啊等等，就是这样没有哪一个派别超过经方的。整体的这些随证加减积累起来的方子，从整体上离着经方的境界要差很远。而且很难找到有成熟的定型的方子，可以和经方里面的方子，单个的方子再比也不行。你比如说小柴胡汤，你很难找到有一个时方能够治类似的病，疗效和小柴胡汤不要说相接近，能有个差不多，能有这样的方子，那就不简单了。所以说啊在这一方面，如果说真要认真的话，中医里边很多这样的东西，你要是初看，哎呀，人家这个观点特别好，特别有价值，你要仔细地去分析分析，你会发现，就是具体到这个问题我们可以这么说，我们没有必要舍近求远。这不是舍近求远了吗？古人已经给我们找到了最近的路，最合理的方剂的组合，你再绕开它干嘛呢？无非就是你下一点功夫把它学会了，学会了怎么用不就行了吗？那么再深一步，就是说我们没必要去舍近求远，应该下功夫把经方的理论学好。然后再反过来，其实，那些随证加减积累的方子也都是一些好方子，方子也治病，你用对了有些方子也是非常好的，也很有价值。如果说你能在弄通了经方理论的基础上再去看这些方剂，再去用这些方剂，那就会如虎添翼。但是说，其实常常说，我们看看胡老这一生的实践，能给我们一个，就是说你要是能把经方学好了，那个你完全可以去探索，完全可以去做，不做你也是一个了不起的医生。那么这个呢咱们关于方后加减呢，我们今天这次学习就说这么多，等以后再碰到这类条文，比如说小柴胡汤的那个方后加减，我们再深入地再讨论。还有这个小青龙汤里边还有一个具体的有一味药，就是这个细辛，这个细辛为什么在这提出细辛来啊，这个细辛啊，临床应用当中，据统计资料看，咱们现在见到的统计资料里边，有应用细辛的量最大的记录是 40 克，一剂药里边 40 克，那么用药量最小的呢，是大概不是最小的啊，40 克的而且患者服了以后没有任何的不良反应。但是在统计资料里边有这么一个医案，有一个患者，医生给他开的小青龙汤里边有 9 克的细辛，但是这个人吃了以后出现了呼吸困难，然后到了医院，就是说是说是最后经过抢救以后才脱了险。那么这就有一个问题，我们不能轻易地说：细辛临床中你大量用绝对没问题，不能轻易地说。但是也更不能轻易地说：就是细辛，细辛不过钱，用这个把你给束缚住，然后你真的不敢用，应该说还是小心一点好，因为实际临床当中确实有这样的医案。那么这里边我们要如果说讨论的话呢，我想，各位不妨换一换角度思考一下，为什么会出现这种问题？有的人喝 40 克没问题，还有一个人写过一本书，就是他的书的名字就叫“细辛的临床应用”，那么作者本人曾经用水煮 60 克细辛喝了没事，比这个量还要大。但是呢，临床当中又确确实实有不到 10 克就出问题了。所以说看历史上这个“辛不过钱”也不是空穴来风。但是呢，太简单，这个结论下得过于得粗浅。我觉得从我这个角度来看，我认为这个事的实质应该是个什么样？按我们现代医学的解释，它应该是有的人对细辛这种东西过敏，过敏本身，咱们今天不应该讨论过敏的，就是说过敏本身实际上就是一种病，你把这治好了它就不过敏了。所以说现代医学在这一点上，因为它不知道过敏的原因是什么，所以说呢，你要是过敏了，他就说你离开这个东西，千万不要去接触它，实际上这都是被动的。还是说人得了病你把它的病治好了，它就不过敏了。所谓的过敏体质是因为治不了的病，给人家扣的帽子。那么这个地方就是说这个人之所以用这么一点细辛他就受不了了，是因为他对细辛过敏，按现代医学说法，这样好理解。为什么过敏呢？他肯定在临床当中有某些小青龙汤症之外的特殊症状反应，或者说是有固定小青龙汤证的某种反应比较强烈，或着说如何如何吧。或着说没有某种症状，也就是说他一定有特殊的症状能够表现出来。但是呢，我们现在还没有人能够积累这样的经验。那么历史上就有人武断地就说“辛不过钱”，你不能大量用，大量用就坏了。但是现在临床实践中看就是有的人确实不能多用，但是大部分人多用了没问题，至少用经方的原量是没有问题的。那么我们应该去想这个问题，为什么？我的观点就是有的人过敏，那么他的过敏他必定在临床当中有相应的症状反应，他肯定有特殊的症，但是我们还没有积累下来。如果说，你临床当中可以去注意一下，或许总有一天能找到相应的规律在。这是第 41 条，上一次讲的内容。觉得有用，欢迎点赞 + 在看 + 转发关注我，每天学点真正实用的中医知识。
