经方躬行录学习笔记23（原文版权归闫云科先生）
小青龙汤
【原文】
1．伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)
2．伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
3．病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(《金匮要略》第十二篇）
4．咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(《金匮要略》第十二篇）
5．妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。(《金匮要略》第二十二篇）
【组成】
麻黄10g白芍10g细辛10g干姜10g炙甘草10g桂枝10g五味子10g半夏10g
【煎服】
水浸30分，煎30分钟，约600ml，分早午晚3次温服。
【主治】太阳病，恶寒，无汗，发热，咳嗽，干呕，吐痰清稀，气喘，身肿，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满者。
表热里寒不思饮，胸肺炎性浸润（白色泡沫痰），或心下水气（背恶寒，不思饮或饮水胃不适。非苓桂术甘汤潴留停饮），外邪里饮而致寒咳喘。凡见清稀泡沫痰即是寒水射肺，水气上逆则咳、噎，下陷则利，阻碍膀胱气化则蓄水小腹满。
水饮致喘辨证依据：①患者面部有水色、水斑、水气出现。所谓水色，指面部青暗色，或下眼睑处呈青暗；所谓水斑，指面部出现对称性的色素沉着；所谓水气，指面部浮虚，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。②咳喘痰多呈白色泡沫稀痰。脉弦，舌苔水滑。③遇冷时复发加重。④其他见症，如气短、憋闷、重则咳逆倚息不得平卧。
此方不宜久用，若饮盛，表证解除后用苓甘五味姜辛夏杏汤；咳嗽愈后有水湿，宜用苓桂术甘汤善后化饮。
【加减】
1．口渴烦躁者去半夏，加天花粉、石膏。
2．下利者，加茯苓；便秘者加瓜蒌仁、杏仁。
3．噎者，去麻黄，加附子。
4．小便不利、少腹满者，加茯苓。
5．咳喘甚者，加杏仁、苏子；黄昏咳喘加知母、黄柏；五更咳喘加神曲、麦芽、菜子；痰黏难咳者，加葶苈子。
6．阳虚者，加附子；背寒如掌大，倍干姜。
其他加减：
1.胸中冷胸阳不振加薤白，
2.汗出者去麻黄加杏仁；
3.湿中夹燥，口干咽干者，加麦冬、沙参、玉竹、枇杷叶，桔梗，阴虚严重合麦门冬汤；
4.痰粘者加葶苈子；
5.咽痛者加连翘；
6.体弱者加人参；
7.脉细贫血加当归；
8.腹胀者加厚朴；
9.食积合保和丸。
张胜兵加减后有两个方子：
1.老青龙汤：用于老年体弱气虚、肺肾虚、体寒者（含真寒假热），小青龙汤去麻黄，加人参10g、蛤蚧6g、紫石英15g、黑附子30g。久病正虚，肾阳不足王彦权合真武汤，营卫不和合桂枝加厚朴杏子汤，咽喉不利痰气郁结合半夏厚朴汤。
2.青龙吞冰饮：用于背寒如冰如掌大，咳清稀泡沫痰，胸闷痞或气机上逆，舌淡苔腻或水滑，脉滑或弦紧。小青龙汤去麻黄芍药，加薤白10g、浙贝母10g、陈皮10g、莱菔子10g、郁金10g、旋覆花10g、威灵仙60g。
【禁忌】
1．口渴喜冷者，忌之。
2．干咳无痰者，忌之。
3．汗出恶风者，忌之。
4．年老体弱，心肾虚弱者，忌之。
【类方】
1．小青龙加石膏汤：为治小青龙汤证兼有心烦、口渴等热证之方。
2．大青龙汤：同可治溢饮、及恶寒发热、身疼痛。不同者，大青龙汤证表寒重、热郁于里，症见烦躁，故表药同而里药异也。
【运用】
1．溢饮及支饮，咳逆倚息不得卧；妇人吐涎沫。(《金匮要略》)
2．妇人霍乱呕吐。(《千金方》)
3．杂病之肤胀水肿症，以发汗而利水。(《医宗金鉴》)
4．支气管喘息、湿性支气管炎之咳嗽、湿性肋膜炎、百日咳、肺炎、流感、浮肿、急性肾脏炎、关节炎、结膜炎等因水毒停蓄而来者。(《古方临床之运用》)
5．急慢性支气管炎、支气管哮喘、顽固感染引起的喘鸣。(《三部六病精义》)
6：吐唾不止、水肿、抽搐、羊痈风、肾肉攀晴、浮肿。(《古方今用》)
7.闭经。咳吐痰涎一年，近二日恶寒发热，无汗脉紧滑，一剂即汛。(《新中医》1987;12:17)
8．遗尿20余日。近外感风寒，咳嗽喘息，吐白痰涎，舌淡，脉浮弦，七剂而愈。(《新中医》1993;9:46)
9．胸痹（心肌劳损）。胸憋气短、心前区痛、背凉疼痛四年，一剂心前区痛止。(《经方验》)
10．风寒喘嗽，误补肺胀欲绝。症见喘嗽益甚，胸高气筑，莫能卧下，闭闷欲绝。(《杏轩医案》)
1.治疗西药治疗感冒后遗症:偏于寒性咳嗽，鼻痒，喷嚏，流清水鼻涕不止，流口水不止，泪腺炎，舌苔白；食凉饮冷，食积水停，咳嗽不止；咽痒，咳嗽，吐清水痰。
2.治疗关节积液加石膏（大冢敬节经验）；
3.心包积液、肺积水、胸腔积液，以及由此造成的肺心病、心衰，只要是阳虚，合真武汤立竿见影。
4.可治疗小青龙汤证腹泻，或者小腹胀满，或者食道癌、贲门癌噎。
5.治疗过敏性鼻炎，鼻炎引起嗅觉丧失。先服小青龙汤去水饮，再服用葶苈大枣泻肺汤，三日一剂。
6.清涕水流不止，喷嚏眼泪不止，加白术苍术，严重的再加车前子、茯苓，上下分消。如果是眼睛痒，就再加木贼草、茺蔚子、蝉蜕，也可以加防风。
【浅议】
此辛温解表，温化水饮之方。临床使用以咳嗽喘息，遇寒而剧，痰涎清稀为目标。
"伤寒表不解，心下有水气"，系小青龙汤证之病机。所谓表不解，即恶寒，发热，无汗，头痛，脉浮紧也；心下有水气，即心下停积水饮也。临床观察，表邪有无并不重要，关键在于心下有水气。干呕、咳喘，为水饮干犯肺胃，致肺失宣降、胃气上逆，即成无己"两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行"之谓也。水气之临床证候，面色微青或黧黑不华，或头额、目周、鼻柱、双颊、颏部有黑斑者，刘渡舟先生谓之"水环"也；咳嗽气喘，喉中痰鸣，痰涎稀白，呈泡沫状，或蛋清状，落地须臾则化成水，口舌感凉；夜间较重，甚者倚息不能平卧，牵引胸、胁、腹部疼痛；鼻涕清稀如水，背部畏寒，口干不思饮，更不思冷；舌质淡嫩、体胖有齿痕，苔白润，或水滑舌；脉弦、或浮紧。腹诊检查亦有助诊断，若腹直肌挛急，心下有振水音即是。条文中或见症候，如口渴一症，为水饮阻滞，津液不能上承，呈渴不欲饮；若口渴思饮，为内已化热，可加天花粉、石膏治之；若药后出现口渴，为饮去病解之佳兆；干呕、噎寒，为水饮上泛，肺胃之气痹阻；下利为水饮趋下，下注肠道；小便不利，少腹满，为肺失通调，水饮停蓄。或有症，可有可无，日或此有彼无，可作副症参考。
水气何以形成？姜佐景先生曰："素嗜游泳而得者，或多进果品冷饮而得者，或远行冒雨露而得者，或素患痰饮为风寒所激而得者，其咳之前，喉间常作痒，咳声犹如瓮中出。"此外，炎夏贪恋空调，过用苦寒及诸霉素药物，亦可形成。姜细味三药辛散酸敛，开阖有度，既可助麻桂温散寒饮，复可防肺气耗散，为仲圣寒饮咳喘必用品，三者不可缺一。陈修园云："《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛干姜五味子不肯轻去，即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏杏仁之类，总不去此三味。"曹颖甫先生视三药为一药，可谓深得仲景之真谛也。
临床所见，服本方收效多捷，然停药后复发者，多有舌质淡嫩、脉细弱无力等脾肾虚损之症。此水饮仅得抑减而未根除也，故症状缓减后，须据证选用苓桂术甘汤、金匮肾气丸，或正邪兼顾以治。若每河开冻解时复发，见舌边尖红，苔薄黄，口干思饮，痰浊黏稠者，为饮邪化热也，可酌加黄芩、石膏。同时要避免寒凉，少进晚餐，让病者明白形寒饮冷则伤肺、脾为生痰之源之理，庶可防患于未然。
【病案】
1．咳嗽
庞某，女，45岁，海口某医院干部。2006年12月20日初诊。喉痒、咳嗽二十余年，夜尤甚，痰多清稀，着凉益显，杂治不愈。询知茶饭乏味，大便稀溏，日二三次。背恶寒，足常冷。月经周期准，量少色黑杂块，经前少腹胀，头颞疼痛，乳房憋胀，胫跗水肿，经净自止，时毕20余日。口不干、不苦，不思饮。望其形瘦身短，面黄少华，舌质淡，苔白腻。诊得脉象沉细，心下、脐下悸痛，两少腹拒压。
审症析脉，证属脾虚中寒，心下有水气。询知出生水运之年，太阴脾土司天，太阳寒水在泉，主气为太阳寒水，客气乃太阴湿土，如是益信寒水为患。本应扶中化饮以治，观其经前诸症，乃肝气郁结、肝木横逆之象。刻下经水将汛，应以疏肝理气、通经活血为宜，温化水饮，经后再议。拟四逆散加味：
柴胡15g白芍15g枳实15g甘草6g茯苓15g桃仁10g红花10g三剂
二诊：昨日行经，经前诸症或消失，或减轻，血量较前为多，昭示肝气得舒，气血冲和。喉痒夜咳，痰涎不绝，背寒如故，大便仍溏，此乃水饮未化，凌肺辱脾之症。继之之治，当表散寒邪，温化水饮。拟：
麻黄10g桂枝10g炙甘草6g杏仁15g干姜10g白芍10g细辛10g半夏15g五味子10g生姜10g三剂，经后服。
三诊：咳嗽大减，喉痒亦止，痰涎几绝迹，背寒不再。舌淡红，苔白腻，脉沉细。水气虽化，然难保不复聚溢，当厚土填臼，求本于源头。拟：
理中丸，每日二丸，连服一月。勿劳勿饱，方可永别此患。
2．咳喘
赵某，26岁。新产满月，由并返忻，途中感受风寒，致娇脏失却清肃之令，肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心膈肺未见异常，求服中药。
望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红、苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便尚正常。诊得脉象沉细。
观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮，庶免伤风失醒成痨之虑。拟小青龙汤加味：
麻黄6g桂枝6g白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片二剂
药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀，因乳汁不足，要求同治，遂拟六君子汤加味治之。
按：临床有久咳不愈者，虽无恶寒发热之表证，但喉痒即咳，咳痰不爽，日轻夜重，口渴不思饮，或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧者，小青龙汤证也，切不可早用寒凉，冰伏其邪。
3．肾炎
邢某，男，58岁。体素康健，近因肾炎住院，治疗半月，水肿不退，血压170/110mmHg，尿检蛋白＋++,1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒，继而头目水肿，渐及全身，至今肿势仍盛。胸满咳嗽，痰涎清稀，短气不得卧，腹中胀闷。饮食不思，大便不畅，小便不利，下肢不温。舌质淡红，苔白而腻，因臂掌皆肿，脉象难名浮沉，仅知缓而有力。
观其症候，此为风水。由肺失宣降，通调失职，致水气泛滥，为肿为喘。治当宣肺利水，求治水之上源。拟：
麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g白术15g茯苓15g泽泻15g二剂，忌盐及高蛋白食品。
二诊：肿势不退，仍胸满咳喘，痰多清稀，倚息难卧。询知不汗出，恶寒发热，虽不甚剧，然自病以来始终未停。苔仍白腻，脉象有力。
综观脉证，本案言风水不若言支饮为妥，虽风水支饮，有如兄弟连襟，皆由肺气郁闭，转输失权所致。然病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮篇》云："咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。"其治疗，仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等，本案外有表邪，内有水饮，显属小青龙汤为宜。拟：
麻黄10g桂枝6g白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4.5g一剂
三诊：翌晨查房，患者喜形于色，谓药后汗出甚多，小便通利，水肿大减。顿觉呼吸畅快，咳喘减轻，可安卧床枕，知饥思食，尿蛋白±。因微有寒热，原方再进一剂。
按：水肿一证，多由肺脾肾三脏功能障碍，三焦气化失调所致。临床以脾不制水、肾失开合为多见，肺失通调较次之。本案水饮即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，复利水化饮，何以不效？曰：宣肺化饮，本属确当，然处方化饮重、宣肺轻，帅弱将强，喧宾夺主，是以不效。且饮为阴邪，得阳则化，故仲圣有温药和之之训，而方中化饮之品，性甘淡，少辛温，亦为不效之因。
4．妊娠呕吐
吴某，35岁，本院内科大夫。妊子八月余，因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐，三日水米不人，呕吐物初为清稀痰涎，后杂有鲜血。呕吐时涕泪俱下，小便失禁，精神疲惫，痛苦不堪，颇有胎坠之虑。
望其面色虚胖少华，神衰色暗，舌质淡青，润滑无苔，边有瘀斑（妊娠前即有）。询知全身畏寒，四肢不温，口淡乏味。诊得脉来沉滑。观其脉症，知为阳气虚弱，水饮内停。饮邪上逆则为呕吐；呕吐剧烈，络脉损伤，故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方，今无表证而水饮内盛，故去麻黄、芍药，加茯苓治之。拟：
干姜10g桂枝10g炙草6g细辛6g半夏10g五味子6g茯苓15g生姜6片一剂
二诊：呕吐止，胃纳醒，四肢转温，舌青略退，晨微恶心。水饮虽去大半，阳气尚未恢复，拟理中汤加半夏、茯苓善后。
5．咳嗽
陈某，男，12岁。素患扁桃体炎，每因食多、上火而发热疼痛，余多用麻杏甘石汤加味取效。近游泳后发热，咽痛，咳嗽。经输液打针热退、痛止，唯咳嗽不已。症见痰涎清稀，咽痒不适。胃纳一般，不欲饮水，大便溏，日二三行。望其面色淡黄，扁桃体肿大，色不红赤，舌淡红，苔白滑。诊得脉象浮弦。
观其脉症，此风寒未尽，水饮不化之证也。与往常肺胃蕴热、咳唾黄痰大相径庭。炎炎伏天，汗流浃背，腠理开泄之际，骤入泳池，致表寒郁闭，水饮射肺而诸症踵生。治当解表散寒，温化水饮。拟：
麻黄6g桂枝4.5g杏仁10g甘草3g白芍4.5g半夏6g干姜3g细辛3g五味子3g二剂
二诊：咳嗽、喉痒止，便仍溏，改六君子汤善后之。
