甘姜苓术汤(肾着汤)学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：身体困重、腰腹冷、小便无力、口不渴

经典方证：身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。

延申症状：

1.以腰冷痛为表现的骨伤疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、骨关节炎、腓肠肌痉挛等。

2.以腹冷痛为表现的其他疾病，如肾结石、慢性盆腔炎、妊娠浮肿等。

3.以分泌物清稀为表现的疾病，如带下、阴唇水肿、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、溃疡、漏管等。

4.以大小便不利、无力、失禁等为表现的疾病，如前列腺增生症、肛瘘、脱肛、尿失禁等。

四：适用体质

1.腰腹部松软无力：腰腹部多松软下坠，无抵抗感。常有腰腹部或腰背部冷痛沉重，或下半身酸困冷重感。常有小便无力或尿失禁。

2.口不渴：口不渴，口水多，无口干舌燥，无烦渴引饮。分泌物多且清稀不臭。如小便清长，水样便，水样带下，或鼻涕如水。

3.舌胖大、苔白厚：舌体胖大、边有齿痕，舌苔白厚或白滑，比较湿润。

五：适用腹证

1.腰部冷痛与沉重感：腰部肌肉松软、弹性差，按压时患者自觉冰冷如坐水中，腰部及下腹部沉重如带五千钱（约20公斤）。患者常描述"腰像挂了一圈水瓶子"，活动受限，俯仰困难，尤其在阴雨天或早晨加重。

2.腹部松软下坠：腹部肌肉松弛、缺乏弹性，按压时有松软无弹性感，腹壁松弛下坠，患者常感觉"肚子像装满了水"，伴有腹重坠感，但无明显压痛。

六：药征分析

1.甘草

缓急：主治急迫，治里急、急痛、挛急；旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸迫急证。甘草可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。具体来说，它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、精神的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等证。

蓄水：甘草能够把水储存起来，甘草吃多了会浮肿。与其他药物配伍可以起到拮抗和协同的作用。甘草与桂枝、麻黄、大黄、芒硝等强排水的药物配伍时，可以有效控制津液的大量流失；甘草与干姜、芍药等储水的药物配伍可以加强储水作用，同气相求，强强联合。

2.茯苓

治眩悸：眩一指眩晕，患者出现旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感；二指幻觉，有视物怪异感、恐怖感、恍惚感等，多伴有惊悸、多噩梦等。悸，指跳动，如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。

治小便不利：具有改善血管内水分减少的作用，因此对出汗和泻下具有抑制作用，结果，体内水分积聚后，对经肾脏排水反应具有促进作用，即具有利尿作用。

3.干姜

改善血管内水分减少：远田裕正在《伤寒论再发掘》中指出，干姜基本作用是反吐泻、反发汗，抵抗血管内水分的急性减少，间接地保持肾脏血流，其消极的利尿作用。无论是在经皮肤排水反应（发汗），还是经胃肠排水反应（腹泻或呕吐）的情况下，当水分流失到体外导致血管内水分减少时，干姜都有改善这种情况的作用。另外干姜还有对“手脚末端变冷(厥)”、“咽中干燥”、“吐逆”、“腹泻”、“腹痛”、“咽痛”等症状有改善作用。

4.白术

利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。

七：临床加减

乏力、颈项腰背酸痛者，合葛根汤。

浮肿多汗者，合防己黄芪汤。

腰背关节疼痛严重，并有恶寒、腹泻、四肢厥冷、脉沉者，加制附子。

八：三部六病

归类：里寒+里虚

组方：里寒用干姜，里虚用白术

刘绍武先生将本方作为太阴病(即里寒里虚证)的主方，用苍术替换白术，并更名为苍术干姜汤。他说，太阴病的主要病理变化就是小肠吸收功能降低，中医称为“脾虚证”。在中药二千六百味中，只有苍术、白术促进小肠吸收，苍术比白术的功效大三倍。以苍术的健脾燥湿之功，促进小肠吸收，通过“脾气散精，上归于肺”。吸收功能实乃脾上升作用，用苍术解决了吸收功能之后，水进入组织增多，需用茯苓，一吸一排，共同完成燥湿利水之功，故临床多苓、术同用。如果水分在体内只吸收不排泄，就会出现身重、水肿，故在太阴虚寒应用苍术健脾燥湿，茯苓健脾利水，用干姜、甘草以温补脾胃，提高里部温度，增加吸收能力，四药共用，担负着太阴病的主治。苍术芳香燥湿，长于健脾温中，亦温亦补，故为太阴主药，苍术虽温，但由于太阴虚寒且常有吐利，使阳更虚，仅靠苍术之温是不足的，必须配干姜加强温热力量，干姜温中之功是强，故用之为副主药，二药相互为用，在里部既有物理的提高温度，增强吸收作用，又有药理的增强酶的活性，提高吸收力的作用。组方后，为突出术、姜的作用，将甘姜苓术汤更名为苍术干姜汤，通过苍术健脾燥湿，茯苓利水渗湿、干姜、甘草的温中散寒，使消化减退的虚寒证候向正常运转。

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方用于腰以下寒冷，表寒和水邪留滞。主诉腰腿冷重感，冷痛，身体倦怠感等。主要用于腰痛、腰冷、坐骨神经痛、夜尿症、带下、遗尿证；亦可用于湿疹、溃疡、漏管、下肢痿弱证等。从其证因分析，为寒冷和水邪之故，所以本方由温经利水之味组成。干姜温里利水；茯苓，白术行气，逐表里之水邪；甘草与干姜相协，温里，补下焦之虚，调制小便频数。

2.龙野一雄《中医临证处方入门》中说，本方是人参汤之以人参换茯苓，也是苓桂术甘汤之以桂枝换干姜者。在处方的构成上，干姜量大，温的作用强，茯苓，白术利水作用轻。运用于腰腿的冷重感或冷痛。根据体表之衣里冷湿这一适应症，本方可用于湿疹、溃疡、瘘管等分泌物薄而量多、肉芽不良之贫血性患者，如有腰退冷感，则更为可靠。

3.本方与理中汤两方均能驱寒。鉴别点：①体质虚实之别：本方有茯苓，症见舌体胖大；理中汤有人参，其人多消瘦。②能食不能食之别：理中汤证其人消化不良，不能食；本方证其人饮食如故。

4.本方与苓桂术甘汤两方均有茯苓、白术、甘草，均能健脾利水。其不同点在于：①眩悸有无之别：桂苓配能治气上冲，故苓桂术甘汤治“心下逆满，气上冲胸”“起则头眩”，可见心悸亢进，且心下有振水音。②下部寒冷有无之别：干姜配白术专去寒冷，故本方治腰痛腰冷、带下遗尿等症；苓桂术甘汤长于化饮，甘姜苓术汤长于化湿。

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