甘姜苓术汤(肾着汤)学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的肾着病方，传统的温中利水方，具有祛寒湿、治腰冷、治腹重、缩小便的功效。适用于以腰重而冷、浮肿、尿失禁为特征的疾病。甘姜苓术汤证多见于以腰重而冷、浮肿、尿失禁为特征的疾病。

经典配方：甘草二两，干姜四两，白术二两，茯苓四两

推荐处方：甘草10克，干姜20克，白术15克，茯苓20克

方剂解构：甘姜苓术汤由(干姜甘草基)+(白术茯苓基)组成，可以看成是甘草干姜汤加上茯苓和白术。《类聚方广义》认为甘姜苓术汤最重要的治疗目标就是心下悸，小便不利，腰中冷好像坐在水中一样，或者重痛，形如水状。心下悸，主要是茯苓；小便不利，是白术、茯苓；腰中冷，甘草、干姜；如坐水中，或者重痛，是白术、甘草、干姜；形如水状，是白术、茯苓。

干姜甘草基：干姜甘草基具有强烈的储水作用，可以恢复丢失的津液，又能截断和逆转津液的继续流失。甘草干姜基治疗多涎沫，这里可以引申为口水多、小便多、小便控制不住、耳朵里流水、鼻血不止等。陈修园《三字经》中云“温摄法，草姜调”之言，早就道出其中的秘密。《金匱要略》中说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”

白术茯苓基基：白术茯苓基具有利尿作用，通过利尿改善因呕吐或腹泻导致的胃肠道失水。主治口渴、小便不利、目眩和心下胀满者。白术茯苓是张仲景治疗水饮最为常用的药基。从条文来看，他们出现有以下规律：一是小便不利；而是心下满；三是多见口渴。把这三个症状联系起来，病变的实质便是水饮停留心下即胃。水分停留于此，不能进入小肠得以吸收入血，导致机体缺水，从而小便量少，其人口渴索水。虽饮水多但却不解渴，甚至胃不受纳而被迫吐出。水饮所停，只能在胃，而非膀胱。而所主小便不利则多为脱水症状，而非膀胱或尿道症状。由此可知，白术茯苓基乃逐心下停水。古人认为白术有“生津”功效，其实是白术促进肠胃内水液吸收入血，解除机体缺水的结果。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及甘姜苓术汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及甘姜苓术汤的条文。

《宋本金匱要略》关于甘姜苓术汤的主要条文有：

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

胡希恕老师说，所谓“肾着之病，其人身体重”，身体重就是组织里有湿，组织里有水分，所以身子沉。“腰中冷”，在腰这个地方冷。水性寒，这是肯定的了，所以水在胃，当背部寒，背寒冷如掌大，就像巴掌那么大。背寒，都是胃中有停水。腰冷呢，这块儿有停水，所以说“腰中冷”，湿水之气都在这里。“如坐水中”，冷的那个样子，就像坐在水里的那种情况。“形如水状”，有时也能肿点，就像水肿的样子，一般也有时不肿。水气病，水哪儿来的？一般都是小便不利。小便不利影响水的代谢的关系，人都渴，这个肾着汤证正相反，“反不渴，小便自利”，肾着汤证与一般的水气病不同，它的来头不是“由小便不利”而来的，小便反倒自利，“小便自利”就是小便频数，而且它也不渴，“饮食如故”，这个病胃里也没有水，病不在胃，所以饮食也如故。“病属下焦”，这个病纯属在下焦。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，这个病怎么得的呢？由于身劳。古人说得这个病的人，是劳动人民多呀，因为劳动就易出汗，出汗就不能换衣服，汗浸湿衣服，衣裳就湿了，一凉它就冷呀，衣裳里面老是冷而湿，冷湿在这里面，如果你再出汗，那么汗就出不来了。咱们讲的“汗出当风”得关节炎，这是一个道理啊：汗排出去，一方面排出热，一方面排出废物。冷湿在外头，汗就不得排出，不得排出它就在组织里面，郁到那个地方了，当然偶尔一回是不要紧的，它搁个“身劳”，劳动人民天天这样，这就成问题了，久而久之这地方就“湿而为痹”嘛，汗老是出半截儿，要出，衣里冷湿了，汗就出不了，该出去的汗在皮肤里含下了，久而久之这地方就成了病了，这个病是这么来了。这有道理，咱们说的关节炎大概也都是这样来的。所以贪凉、饮冷，那么该出的汗不让它出来，一闭塞它就留在里头了，这不是一时而得，久久得之。“腰以下冷痛”，腰以下又冷又痛，“腹重如带五千钱”，肚子前边啊，组织里面都有水气，不光是后腰，沉得就像带五千钱，古人花的是铜钱，五千钱也不少，也够沉的了，形容这个沉呢，就像带着五千钱。“甘姜苓术汤主之”。可以用甘、姜、苓、术这四味药来主治，这个方剂治这个病，确实有效，在临床上常遇到，有人说腰痛，你好好问问，腰较凉吧？四肢沉吧？假设有这个情况，用这个药准好使，我在临床上就遇到好多次。

甘姜苓术汤这个方子很好使，它是甘草、干姜加上茯苓、白术，白术我用起来不如苍术好，我用的时候搁苍术。甘草、干姜是温中祛寒的，同时这个药也治小便数，咱们讲肺痿，肺中冷，那个病有遗尿，小便失禁。它这个小便数也是这个样子，由于身上有冷湿，小便也打算把冷湿排出去，但排不出去，虽然小便挺多，但病还是祛不了，所以古人用这个甘姜苓术汤就行了，一方面苓、术排除水气，同时甘草、干姜温中祛寒，这几味药协力一起就能治疗肾着病。这个方子平时用的机会不少。如果再有血虚，你用甘姜苓术汤再配合当归芍药散，这个机会也有，既有这个肾着病，同时也有贫血，可以合着用，这我都用过。

陆渊雷说，肾在腰部，故腰以下之病证，古人漫称肾病，其实非肾脏病也。此因水气停积于腰部，故腰以下冷痛，如坐水中。水气即湿气。湿胜，故身重。腰重如带五千钱也，形如水状。《千金》作形如水洗状，谓浮肿也。凡水气病多渴，故以不渴为反。不渴与饮食如故，皆胃无停水之征。胃无停水，故曰病属下焦。水气病有冲逆证者，多小便不利。此无冲逆证，故小便自利。“身劳汗出”三句，言其病因，然此病不必因于衣里冷湿，但湿之伤人，下部为甚，故水气积于腰部耳。

汤本求真说，本方即苓桂术甘汤去桂枝加干姜，然二方之异处归结于一为有干姜而无桂枝，一为有桂枝而无干姜之点。即苓桂术甘汤无干姜而有桂枝，故其证必有上冲目眩之证，是水毒之上冲也。然此毒主集于上半身，前证之外且现胃内停水；至本方以无桂枝而有干姜，此水毒不上冲而下降，集中于下半身，故其证无上冲目眩之证，胃内停水完全不存，或虽存在亦不过些微而已。干姜与附子并称大热药，且有驱逐水毒之作用，故其证必有寒冷或厥冷与水毒之隐见，此仲景所以云身体重（总有重感，为组织中有水毒之征也）。又称腰中冷，如坐水中，形如水状（是浮肿状也）。又云腰以下冷痛肿重，如带五千钱也。如是，本方证因水毒聚集于下半身，为此毒浸润之结果。组织弛纵膨大，故腹部软弱无力也。往往类似八味丸证之脐下不仁，然无如彼之有口渴烦热之证，得以分之。又本方证之小便自利疑似猪苓汤证之小便淋沥，彼以阳证有口渴热状，本方证以阴证而无此等证，得以别之。

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