吴茱萸汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的止痛止呕方，传统的温胃方，具有止吐利、治吐涎、止头痛、除烦满等功效。适用于以腹痛、干呕、吐涎沫、头痛、吐利而手足厥逆为特征的疾病。吴茱萸汤证多见于以头痛、干呕、吐涎沫为特征的疾病，烦躁欲死与手足逆冷为其适用人群的特征。

经典配方：吴茱萸一升，人参二两，生姜六两，大枣十二枚

推荐处方：吴茱萸10克，人参10克，生姜30克，大枣20克

方剂解构：吴茱萸汤由（吴茱萸生姜基）+（人参生姜基）+（生姜大枣基）组成，远田裕正在《伤寒论再发掘》里说开始的时候是发现吴茱萸能治疗呕吐、头疼，再加上生姜、大枣这么一组的药基证。同时又发现另外治疗呕吐、胃口不好、心下痞硬的一些药物组合，也就是人参生姜基。人参能够治疗呕吐，开胃口，在腹诊上发现人参能够治疗心下痞硬，也加上生姜、大枣保护胃肠，同时生姜也能治疗呕吐。后来发现一个患者症状比较复杂，既有呕吐、头疼、肢冷的吴茱萸生姜基证，又有呕吐、胃口不好、心下痞硬的人参生姜基证。最后试着把这些药物组合起来，经过长期的使用，效果很好，就慢慢把药物的分量定下来，固化成了一个方子。这个方子开始的时候是用药物的名字来命名，即吴茱萸人参生姜大枣汤，即今天的吴茱萸汤。

吴茱萸生姜基：吴茱萸生姜基主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者。凡用吴茱萸者，必配伍生姜。另外吴茱萸生姜基主要针对内有久寒的患者体质，《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人的主观感觉，也可以被医者客观探及。

人参生姜基：人参生姜基主治干呕、呕逆。人参可以改善呕吐、腹痛和食欲不振，在腹诊上发现人参能够治疗心下痞硬，即上腹部扁平而按之硬，且无弹性。同时生姜也能治疗呕吐，且生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及吴茱萸汤的条文。

第56条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

《宋本伤寒论》涉及吴茱萸汤的条文。

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。

大冢敬节说，不进食则不发生呕吐，进食则呕吐，这是胃中有病变，所以属阳明。属阳明，提示此种呕吐既不是少阳病胸胁满而呕的柴胡之呕，也不是干呕的太阳病之呕。服用吴茱萸汤后却出现剧烈呕吐者，是因为邪在胸胁之上焦。吴茱萸汤证本来为胃有寒饮、呈胸满者，而胃中无热。本条提示为进食则呕吐，不进食则不呕吐的情况，但其他条文则有即使不进食也呕吐的叙述。另外，这种呕吐有时伴有剧烈头痛，所以经常用于治 疗偏头痛。发作时脉象也会变得沉迟，手足冷。偏头痛时，必定表现有于疼痛侧从项部至耳后的凝滞感。头痛剧烈时，甚至会呕吐胆汁，并且心下部有膨满的痞塞感觉。

胡希恕老师说，“属阳明也”，叫我看这个是个错误，应该是“属胃”。这个不是属阳明病的，阳明病是前面讲的提纲“阳明之为病，胃家实是也”，就是太阳阳明与少阳阳明也都是阳明病类。所以脾约也好、烦躁大便难也好，全与吴茱萸汤毫无关系。本条这个是虚寒，胃虚有寒，所以食而不纳、呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病。那么“得汤反剧者”，它不是胃虚有寒了，是“属上焦”。“属上焦”指小柴胡汤说的，上焦不通，它是热结于胁下这个地方。

陆渊雷说，食谷欲呕，谓食下乃呕，异于小柴胡证之不食自呕，此是慢性胃炎，胃中多水与黏液者，所谓痰饮是也。病在胃而属寒，当属太阴，此云属阳明，显然有讹。吴茱萸汤实治胃炎胃多酸，人参姜枣，盖与生姜泻心汤同意，但以胃酸与胃中积水上逆，故君以吴茱萸之辛温降逆耳。

《腹诊奇览》中说，呕者，言其声，呕无物也。欲呕者，想呕也，阳明胃家实证也。谷食纳于胃，而食后噫气者，知胃腑有病，故属阳明。属者，连属也。然此并非正证，故言属阳明也。夫食后欲呕者，乃下焦之寒上犯于胃，食物停滞，气逆而欲发呕。吴茱萸辛温，佐人参之苦味，更用生姜、大枣，以开散水饮，服之散寒降逆止呕，使宿食得以消化也。《外台》载此方曰“延年，食讫咽醋，疗嗳气”，与此证意同。咽醋与吞酸相同。嗳，打嗝也，俗云“吐酸水”。“得汤”之“汤”即吴茱萸汤。若服此汤，噫气当止，反剧者，不为中焦胃腑之病，病位当在此之上，属上焦之病。上焦者，肺以上，属心胸之位，不属吴茱萸汤主治之位，故得汤反剧也。剧者，加重也。欲呕，似干呕之状。

第309条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

手足逆冷，同手足厥冷，即四肢冰冷。但与四逆汤证的四肢逆冷有别。本方证冷在末端，而四逆汤手冷过肘、足冷过膝，可见有轻重之别。此症多与吐利同见于少阴病中。如恶寒身蜷而利，手足冰冷者，多为病情严重，难治或不治。倘若烦躁欲死，提示病情尚有转机，吴茱萸汤可解。烦躁欲死，提示痛苦程度严重，或疼痛难忍如狂状，或坐卧不安，或烦闷异常，或不能安宁片刻。这种症状多与头痛、呕吐、胸闷等症状并见。头痛、干呕、吐涎沫是吴茱萸汤适用疾病的特征，而手足逆冷与烦躁欲死是吴茱萸汤适用人群的体征和精神心理特征。

不进食则不发生呕吐，进食则呕吐，这是胃中有病变，所以属阳明。属阳明，提示此种呕吐既不是少阳病胸胁满而呕的柴胡之呕，也不是干呕的太阳病之呕。此处的注文曰:服用吴茱萸汤后却出现剧烈呕吐者，是因为邪在胸胁之上焦。吴茱萸汤证本来为胃有寒饮、呈胸满者，而胃中无热。本条提示为进食则呕吐，不进食则不呕吐的情况，但其他条文则有即使不进食也呕吐的叙述。另外，这种呕吐有时伴有剧烈头痛，所以经常用于治 疗偏头痛。发作时脉象也会变得沉迟，手足冷。偏头痛时，必定表现有于疼痛侧从项部至耳后的凝滞感。头痛剧烈时，甚至会呕吐胆汁，并且心下部有膨满的痞塞感觉。借用宇津木昆台的笔法来阐述吴茱萸汤与四逆汤的区别，如果吴茱萸汤证是被强盗按压住而不得动弹的姿态，那么，四逆汤证则为气力竭尽动弹不能的姿态，即使同样具有吐利、厥逆的症状，四逆汤证较吴茱萸汤证重笃。

胡希恕老师说，本条这个虽然说是“吐利”，利并不厉害，以吐为主的，当然里头的水多，既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷。手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形。那么假设胃气败那种手足厥冷，如四逆汤症的躁烦，不得安宁，死证是那样的。那么本条这个手足厥冷，气往上冲得厉害，水气冲逆得太厉害了，胸中的大气受阻碍，手足也逆冷，这个用吴茱萸汤。我常用，不但治这类病，而且在临床上西医说的梅尼埃病的头晕，这个方剂应用很多。只要是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证。就在门诊上我也没少用。这个方子非常好使。这个方子是温中健胃祛水，吴茱萸汤专治水气上冲。可这个方药是大温大热，真正有热可不行。你像柴胡剂那个呕，若用吴茱萸汤那不行，吃了就坏了。“阳明篇”里有“食谷欲呕者属阳明也，吴茱萸汤主之”，“得汤反剧者”，那就是“属上焦也”，那就是柴胡证（得汤指得柴胡汤）。所以说真正有热吃吴茱萸汤，越吃呕越厉害。

第378条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

胡希恕老师说，这个病很多了，“干呕”就是不吐食，但是只吐涎沫，涎沫就是胃有停水，所吐这个不过是涎沫而已，也是水了。“头痛者”，水气往上来，冲逆才呕吐涎沫呢。是水气上冲都影响脑袋，脑袋痛、脑袋晕，这儿没说头晕。我就根据这个（水气上冲导致头痛、头晕），我治头晕常用吴茱萸汤。不一定吐涎沫，我们问病人，口水多，这也是寒饮往上漾的表现；或者是胃痛，胃虚停饮，水究竟是在胃，用吴茱萸汤都好使，美尼尔综合征，只要是晕得动也不敢动，一动就要吐，那肯定是吴茱萸汤证，这个方子是最常用的。吴茱萸这个药，它祛水往上冲逆，是最有效不过的，这个药不过是热一些，因为祛水的药都得用热药，像干姜、生姜全是热药，有胃水，都由于胃虚。另外搁人参、大枣、生姜，吴茱萸配合生姜。生姜的量挺大，为了治呕祛水。人参、大枣是健胃补虚。胃要是不虚，就不停水。所以胃虚，水自然就往上上。

陆渊雷说，今案此证之吐涎沫，非从胃中翻出，乃干呕之际，口中自出酸冷之涎，不吐去则不快，故曰干呕吐涎沫也。此证显然为慢性胃炎，胃中多酸性黏液有微毒，其头痛乃自家中毒也。吴茱萸汤为胃药，无论已，后世虽名痰厥头痛，而东垣方用夏、术、姜、参、橘皮、麦芽、神曲，犹是专治其胃，余故曰中医之理论病名可能有误，其用药施治固不误也。由是言之，研究中医学者，致力于药方与证候，已无余蕴矣。

《宋本金匱要略》关于吴茱萸汤的主要条文有：

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

桂枝治气上冲，而吴茱萸是治水上冲。水往上冲逆，所以他呕。水本来停在胃里，“呕而腹满”，这就指上腹，水往上冲逆，所以上腹比较满，甚至于胸满。这个就是胸满了，“呕而胸满”。水由心下向上冲逆，所以，要是呕、胸满，说明水气上冲，那用吴茱萸汤主之。吴茱萸汤这个方药最常用不过。由于水上冲有很多症状，胸满是其有所反映的一个症状。

《腹诊奇览》中说，呕而胸满，乃呕逆、胸中气满也，胸满并非吴茱萸汤病位，以呕为主，亦当病在中焦。小柴胡汤证曰“胸胁满而呕”，以胸胁满为主。胸胁言其病位。夫柴胡证，由表入里者，表位在头项，里位在胸胁也。此以上及下，尚未至中焦胃腑也。吴茱萸汤与之相反，从下逆于上，迫于中焦，上逆噫气，以致噫气、胸满。其主证相反，二方合而参之可详也。由是观之，吴茱萸汤不治热迫之呕，柴胡汤不治冷逆之呕，各有其主。不在其位，不谋其政，此之谓也。

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