经方躬行录学习笔记（原文版权归闫云科先生）
桂枝加龙骨牡蛎汤
【原文】
夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸礼动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。(《金匮要略》第六篇）
此方是固肾方剂。症状：1.脉浮大而虚（芤脉），苔白；2.中脘动气，脐动亢进，感觉气上冲；3.小腹弦绷，下腹部腹直肌绷紧凸出，或脐旁有铅笔芯硬物；4.疲劳、多梦、失眠、精神差；5.冒冷汗、怕冷怕风、或头烘热、足冷、耳鸣，或阴部发凉。
【组成】
桂枝10g白芍10g甘草6g龙骨15g牡蛎15g生姜10g红枣10枚
【煎服】水浸20分，煎30分，取汁约600毫升，分早、午、晚服。
【主治】失精、梦交。
【禁忌】
1．失精、梦交属相火妄动者，忌之。
2．失精、梦交属阴虚阳亢者，忌之。
【类方】
1．桂枝甘草龙牡汤：为治心阳虚损烦躁不安、心悸冲逆之方，较桂枝加龙牡汤少一白芍，可知温补心阳为专。
2．小建中汤：同可治失精。不同者，小建中汤证之失精因中虚而起，故有心悸，心烦，手足心热，咽干，衄血，腹痛里急，喜温畏寒等虚劳之症。
【运用】
1．梦交失精，诸脉浮动，心悸，少腹急，隐处寒，目眶痛，头发脱者。(《外台秘要》)
（肾阳虚严重的，需用白通汤加龙骨牡蛎治疗）
2．自汗、盗汗。(《万病回春》)
3．禀赋薄弱之人，因色欲过多，则血精减耗，身体羸瘦，面无血色，身体常有微热，四肢倦怠，唇舌干燥，小腹弦急，胸腹动甚，乃至于穷，不死何待；妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦惊惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳瘵，孀妇室女，情欲妄动而不遂者多有此证，此方宜之。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4．少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。(《张氏医通》)
5．不寐，胃痛便血，盗汗，泄泻四案，皆有精神不振，面色萎黄，纳谷乏味，喜汗出，舌淡不红，脉虚之症。(《当代医家论经方》)
其他运用：
1.治疗中焦寒，肾不固的小儿遗尿。
2.失眠。阴阳不和，失眠，白天没精神、晚上睡不着。胸痛胸热烦躁合栀子豉汤；怕冷身无力加附子。
3.手脚心汗出不止。加附子、黄芪。脚汗严重，一穿鞋就湿哒哒，脚臭，桂枝加龙牡汤合玉屏风散，再加柏子仁、牛膝。
4.烘热汗出。更年期烘热汗出、津液不足，去姜枣加麦冬、五味子、黄柏，增津生脉、封髓。阴虚严重的合生脉饮加生地、黄柏，阳虚加附子。如伴有口干、舌红、心烦，加百合、地黄、栀子、黄连之类。
5.盗汗。盗汗烦躁加白薇（加附子白薇减桂枝名为二加桂枝汤）；盗汗严重加附子，重用黄芪；津亏加生地、百合；面色黧黑血瘀加丹参。
阴虚火旺盗汗，王彦权小方：生地15，黄柏6，生牡蛎20。
6.阴囊汗出。湿热者加苍术10g，黄柏10g。
7.睾丸或阴道抽痛。肾阳虚者加附子3-6克，配合金匮肾气丸。
8.高血压。更年期血压高、烘热汗出，虚阳上浮，去姜枣，加附子、肉桂、牛膝，此为温潜法。
9.抑郁。合四逆汤治疗盗汗抑郁。
10.脱发。合苓桂术甘汤治疗脱发，包括化疗脱发。
11.头皮屑。治疗学习紧张疲劳，头皮屑多。
12.心律不齐。治疗心肾阳衰、气阴两虚的心律不齐，证见面黑、唇青，心率低，脉结代无力，怕冷。合生脉饮，加附子、黄芪、丹参。
13.耳鸣。治疗神经性耳鸣。如外感引起耳鸣用小柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤；急性上火耳鸣龙胆泻肝汤；受风耳鸣益气聪明汤。
【浅议】
此调和阴阳，潜阳固脱之方也。临床使用以失精，梦交，汗出，阴冷，少腹弦急，脉虚扎迟为目标。
读《素问·生气通天论》，圣谕"阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也","阴阳之要，阳秘乃固","阴平阳秘，精神乃治"，知阴藏精气于内以生养阳气，阳护卫于外以固腠理，只有阳气固秘，阴精充盈，阴阳二气调和，始能气血畅行，健康无病。本证失精、梦交，为精气内夺，阴损及阳，阳失固秘所致，故有心动悸，气上冲，头晕，耳鸣，脱发，失眠，多梦，自汗，盗汗，少腹弦急，阴头寒，舌红嫩少苔，脉象芤迟等阴阳乖戾、寒热错杂症状。其治疗，温阳则有火动之弊，滋阴则有助寒之嫌，二法皆非所宜，何也？形不足者温之以气，精不足者补之以味(《素问·阴阳应象大论》)，损其肾者益其精（《难经》）难道有误？非也，此虽阴精内夺，阳气不固，然与肾气丸证有别，其发热、汗出、恶风、畏寒等营卫不和之症，或多或少必然有之。故其治不二法门，唯和调营卫耳。倘潜阳入阴，阳固阴守，则热者不热，寒者不寒，梦交、失精诸症愈矣。
阴阳失和，精关不固，非仅见于失精，梦交，近贤用本方治愈自汗，盗汗，遗尿，乳泣，早泄，不射精，睾丸疼痛，带下，小儿夜啼等。余亦有桂枝加龙牡汤治愈阳痿、惊悸之案例。经观察本证有如下特点：
1．面色少华，神态萎靡，情绪低落，容易紧张，舌质淡嫩，脉弦细缓、或大而无力，皮肤湿润，腹肌挛急，脐上动悸。
2．常汗出，恶风寒，口干不思饮，不欲食。
3．虽病证呈虚弱之象，然药补食补终不见效。
【病案】
1．心悸
李某，奇村一老妪。心悸不宁，胆怯善惊，常有遇险临危之感，已逾三月。体倦神疲，纳谷不馨，夜寐甚难，肢体颤抖，不由自主。某医院门诊病历记录：心率140次／分，血压120/80mmHg，心电图提示窦性心动过速。医治少效。视其舌，淡红少苔，边有齿痕。切其脉，疾速不宁。
心者，生之本，神之变也。心虚则易受惊恐，惊恐则心悸不宁。治当补心阳，养心阴。设阴平阳秘，神安其舍，则悸从何来？拟桂枝加龙牡汤治之：
桂枝10g白芍10g炙草6g龙牡各30g生姜6片红枣6枚二剂
二诊：惊悸、颤抖均止。胃纳增，睡眠佳。恨求中医之晚，恐悸再发，前来索方，与付原方三剂。
李映淮老师评语：《素问·调经论》:"血有余则怒，不足则恐。"再从惊恐伤肾来论，当系血亏、肾虚导致之心悸不宁，心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，镇惊悸，然非补剂。故心悸止后，应予补血、滋肾以治。
2．心悸
赵某，女，55岁，西街人。家贫齿繁，操劳任重，气血暗耗于无形。加之疏食充饥，纳运不健，生化之源匮乏，心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动，怔仲不安，胸憋短气，动则尤剧。望其面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，形体瘦削，舌淡红，苔薄白。询知时发热，自汗出，微恶寒，易外感，饮食不思，大便二三日一行。诊其脉，细数中参伍不调，此促脉也。触其腹，腹皮薄，柔软不痛。心电图检查：心房纤颤。
观其脉症，病属营卫不和，血虚心悸。盖脾为营之源，胃为卫之本，劳伤脾胃则营卫不和，心神失养则悸动不宁，师《难经》"损其心者，调其营卫"之说，拟桂枝加龙骨牡蛎汤：
桂枝10g白芍10g炙草6g龙牡各30g生姜6片红枣5枚三剂
二诊：心悸短气减轻，汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等阴虚血热之状，此过用辛温故也，速宜滋阴凉血，以纠其偏。拟增液汤加味：
生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂
三诊：心悸止，烦热思冷大减，齿衄不再。心电图检查：窦性心律。守方三剂，嘱其好生养息，食疗善后。
按：桂枝汤系调和营卫之方，药后寒热休、汗出止，示营卫和谐，阴阳平秘。其服法，仲圣有一服病差停后服，不必尽剂之训。而本案连用三剂，致使辛温过盛，出现阴伤之症，亦即"桂枝下咽，阳盛则毙"之候也。幸得及时滋阴，方使症状得解，实一教训也。
3．梦交
男子遗精，临床多见矣。女性虽无精可遗，然有津可泄。有赵某者，26岁。梦交泄津，夜无虚夕，已逾三年。至后，与孩吻亦泄。体倦无力，头晕嗜卧，五心烦热，善怒多疑，杂泊不效。乡人愚昧，谓狐狸精作祟，求神祈巫，毫无应验，体形日瘦，容貌日憔。自视痊愈无望，不愿治疗，后其兄迫其来诊。视其舌，红瘦少津。诊其脉，弦长细数。
《张氏医通》云："肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精。"观其脉症，初则相火失静，久则阴津亏虚，治当滋阴益津，清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味：
黄柏10g甘草6g砂仁4.5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g每日一剂
二诊：疗疾用药三天打鱼，两天晒网，未遵余令。虽一月仅服九剂，然梦交已明显减少。头晕轻，烦热止，精神大好，其获效颇出想象。仍口干口苦，舌质红润，苔薄黄，脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙骨牡蛎汤，具有调和阴阳，潜阳固涩之功，今阴虚证状已轻，相火亢盛亦减。阴未全内守，阳未皆固秘，投用桂枝加龙牡汤，已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味：桂枝9g白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片红枣6枚五剂
后见其兄，知病已愈。
按：梦交一症，成年男女皆有，只是隐匿不言而已。体健者，偶有梦遗应属正常。若次数频繁，则属病矣。《类聚方》云："妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦警惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳瘵，孀妇室女，情欲妄动而不遂者，多有此症。"小说《金瓶梅》第十八回："六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。"可见心有所思、所欲不遂久者，必心火炎于上，相火炽于下而见梦遗。故初病火盛者清心为主；久病阴虚者滋阴为先；阴损及阳者，则宜阴阳双补。
多数患者有忧虑、恐惧之状，用药同时，须释疑解惑，常有事半功倍之效。
